杨伙盘煤电有限公司_1·4_ 一般机械伤害事故调查报告

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1、 1 杨 伙 盘 煤 电 有 限 公 司“1 4”一 般 机 械 伤 害 事 故 调 查 报 告2 0 2 5 年 1 月 4 日 7 时 1 4 分 2 2 秒，在 杨 伙 盘 煤 电 有 限 公 司发 生 一 起 一 般 机 械 伤 害 事 故，造 成 1 人 死 亡，直 接 经 济 损 失 1 2 0万 元。为 查 明 事 故 原 因，分 清 事 故 责 任，神 木 市 人 民 政 府 依 据 中华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法 和 生 产 安 全 事 故 报 告 和 调 查 处 理条 例 等 有 关 法 律 法 规 的 规 定，成 立 了 由 神 木 市 应 急 管 理 局

2、牵头，市 纪 委 监 委、市 总 工 会、市 公 安 局、市 发 改 局、店 塔 镇 人民 政 府 有 关 负 责 同 志 组 成 的 陕 西 榆 林 能 源 集 团 杨 伙 盘 煤 电 有 限公 司“1 4”一 般 机 械 伤 害 事 故 调 查 组（以 下 简 称：调 查 组），调 查 组 按 照“四 不 放 过”和“科 学 严 谨、依 法 依 规、实 事 求 是、注 重 实 效”的 原 则，通 过 现 场 勘 验、询 问 谈 话 和 查 阅 资 料 等 方式 对 该 事 故 进 行 调 查 取 证，后 经 技 术 鉴 定 分 析，查 明 了 事 故 发生 的 经 过、人 员 伤 亡 情

3、况，对 事 故 发 生 原 因 进 行 综 合 分 析，认定 事 故 性 质 和 责 任，并 针 对 事 故 发 生 原 因 及 暴 露 出 的 突 出 问 题，提 出 了 防 范 整 改 措 施 及 建 议。现 将 该 事 故 调 查 情 况 报 告 如 下：一、基 本 情 况（一）事 故 经 过 及 现 场 处 置2 0 2 5 年 1 月 4 日 6 时 5 5 分，杨 伙 盘 煤 电 有 限 公 司 输 煤 系 统上 煤 结 束，包 头 华 锐 员 工 侯 某 某、崔 某 某 在 班 长 王 某 带 领 下，2 准 备 清 理 皮 带 滚 筒 粘 煤。7 时 0 0 分，班 长 王 某

4、 将 3 A 皮 带 控 制 柜 开 关 切 换 到 就 地 控 制状 态，其 安 排 侯 某 某 清 理 3 A 皮 带 拉 紧 滚 筒、崔 某 某 清 理 3 A 皮带 头 部 滚 筒；7 时 0 5 分 5 4 秒，王 某 操 作 将 3 A 皮 带 启 动；7 时0 9 分 1 3 秒，王 某 操 作 将 3 A 皮 带 运 行 停 止；7 时 1 1 分 5 8 秒，王 某 再 次 就 地 启 动 3 A 皮 带，三 人 开 始 检 查 皮 带 是 否 清 理 干 净，此 时，侯 某 某 位 于 3 A 皮 带 拉 紧 滚 筒1附 近，王 某 某 和 崔 某 某 位 于3 A 皮 带

5、 头 部 滚 筒 位 置；7 时 1 4 分 2 2 秒，王 某 某 听 见 现 场 有 异响 声，立 即 拉 绳 急 停 了 3 A 皮 带，等 其 赶 到 3 A 皮 带 拉 紧 滚 筒 位置 处 发 现 侯 某 某 已 被 卷 到 滚 筒 支 架 里，事 故 发 生 后，崔 某 某 立即 拨 打 了 1 2 0 急 救 电 话，医 务 人 员 到 达 现 场 后，对 侯 某 某 进 行检 查，发 现 其 已 无 生 命 体 征。（二）死 亡 人 员 信 息事 故 共 造 成 1 人 死 亡。姓 名：侯 某 某，系 云 南 佑 成 劳 务 派遣 有 限 公 司 曲 靖 分 公 司 派 遣

6、至 包 头 华 锐 的 合 同 制 工 人，在 杨 伙盘 煤 电 输 煤 系 统 运 维 项 目 任 皮 带 巡 检 工。侯 某 某 于 大 三 时 选 择 自 主 实 习，实 习 单 位 为 陕 西 建 志 实 业有 限 公 司，岗 位 实 习 结 束 后，以 社 会 人 员 身 份 应 聘 于 包 头 华 锐1皮 带 输 送 机 机 头 与 拉 紧 滚 筒 为 在 两 个 车 间 安 装，中 间 有 墙 体 间 隔，站 在 机 头 控 制 箱 位 置 向 滚 筒 拉 紧 间 方 向 观 察，由 于 墙 体 阻 挡 视 线，无 法 观 察 到 拉 紧 滚 筒 位 置 情 况。3 机 电 设

7、备 有 限 公 司。2 0 2 4 年 1 2 月 9 日，侯 某 某 通 过 包 头 华 锐 机 电 设 备 有 限 公 司视 频 面 试。2 0 2 4 年 1 2 月 1 0 日，侯 某 某 通 过 包 头 华 锐 机 电 设 备 有 限 公司 现 场 面 试，包 头 华 锐 机 电 设 备 有 限 公 司 安 排 其 在 神 木 第 二 医院 进 行 入 职 体 检。2 0 2 4 年 1 2 月 1 6 日，云 南 佑 成 劳 务 派 遣 有 限 公 司 曲 靖 分 公司 与 侯 某 某 签 订 劳 动 合 同，并 为 其 办 理 了 工 伤 保 险，参 保 单 位：云 南 佑 成

8、劳 务 派 遣 有 限 公 司 曲 靖 分 公 司，合 同 期 限 自 2 0 2 4 年 1 2月 1 6 日 至 2 0 2 6 年 1 2 月 1 5 日。（三）事 故 上 报 情 况1.包 头 华 锐 机 电 设 备 有 限 公 司事 发 后，同 班 组 人 员 崔 某 某 第 一 时 间 拨 打 了 1 2 0 急 救 电 话，班 长 王 某 将 此 次 事 故 上 报 至 项 目 负 责 人 王 某 某，王 某 某 将 此 次事 故 上 报 至 包 头 华 锐 机 电 设 备 有 限 公 司 生 产 副 总 李 某 某，李 某某 上 报 至 总 经 理 杨 某 某，杨 某 某 不

9、在 项 目 现 场，要 求 项 目 经 理王 某 某 对 此 次 事 故 进 行 上 报，随 后 杨 某 某 与 李 某 某 两 人 共 同 驾车 前 往 神 木，7 时 4 8 分，王 某 某 到 达 现 场，7 时 5 2 分 左 右，1 2 0急 救 车 到 达 现 场，经 医 护 人 员 现 场 检 查，发 现 侯 某 某 已 无 生 命体 征，随 即 宣 布 侯 某 某 死 亡。杨 某 某 与 李 某 某 于 1 2 时 左 右 到 达 神 木 市，到 达 神 木 市 时 侯 4 某 某 已 经 死 亡 且 死 者 家 属 已 经 到 达 神 木 市，对 家 属 进 行 安 抚，并

10、与 家 属 协 商 赔 偿 事 宜，最 终 与 劳 务 公 司 和 死 者 家 属 达 成 一 致，于 1 月 9 日 签 订 了 三 方 赔 偿 协 议，赔 偿 金 1 2 0 万 元。王 某 某 为 降 低 此 次 事 故 对 社 会 造 成 的 不 良 影 响，未 对 此 次事 故 进 行 上 报2，对 此 次 事 故 负 主 要 瞒 报 责 任。杨 某 某 虽 将 此 次 事 故 上 报 安 排 至 王 某 某 负 责，但 未 督 促 落实 此 次 事 故 的 上 报，对 此 次 事 故 的 上 报 督 促 落 实 不 到 位。包 头 华 锐 机 电 设 备 有 限 公 司 未 对 此

11、 次 事 故 进 行 上 报，负 瞒报 责 任。2.大 连 大 重 机 电 安 装 工 程 有 限 公 司大 连 大 重 机 电 安 装 工 程 有 限 公 司 在 此 项 目 部 未 配 备 管 理 人员，包 头 华 锐 公 司 未 向 其 上 报，对 该 起 事 故 瞒 报 问 题 失 察。3.陕 西 榆 能 拓 奇 电 力 检 修 工 程 有 限 公 司陕 西 榆 能 拓 奇 电 力 检 修 工 程 有 限 公 司 在 输 煤 运 行 项 目 未 配备 专 门 的 管 理 人 员，包 头 华 锐 公 司 也 未 向 其 上 报，对 该 起 事 故2 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 第

12、 一 百 三 十 九 条 之 一：在 安 全 事 故 发 生 后，负 有 报 告 职 责 的 人 员 不 报 或 者 谎 报 事 故 情 况，贻 误 事 故 抢 救，情 节 严 重 的，处 三 年 以 下 有 期 徒 刑 或 者 拘 役；情 节 特 别 严 重 的，处 三 年 以 上 七 年 以 下 有 期 徒 刑。最 高 人 民 法 院、最 高 人 民 检 察 院 关 于 办 理 危 害 矿 山 生 产 安 全 刑 事 案 件 具 体 应 用 法 律 若 干 问 题 的 解 释 第 六 条 在 矿山 生 产 安 全 事 故 发 生 后，负 有 报 告 职 责 人 员 不 报 或 谎 报 事

13、故 情 况，贻 误 事 故 抢 救，具 有 下 列 情 形 之 一 的，应 当 认 定为 刑 法 第 一 百 三 十 九 条 之 一 规 定 的“情 节 严 重”：1、导 致 事 故 后 果 扩 大，增 加 了 死 亡 一 人 以 上，或 者 加 重 伤 三 人 以 上，或 增 加 直 接 经 济 损 失 一 百 万 元 以 上；2、实 施 下 列 行 为 之 一，致 使 不 能 及 时 有 效 开 展 事 故 抢 救 的：（1）决 定 不 报 与 谎 报 事 故 情 况 或 者 指 使、串 通 有 关 人 员 不 报 及 谎 报 事 故 情 况 的；（2）在 事 故 抢 救 期 间 擅 离

14、职 守 或 者 逃 匿 的；（3）伪 造 及 破 坏 事 故 现 场，或 者 转 移 以 及 藏 匿、毁 灭 遇 难 人 员 尸 体，或 者 转 移 与 藏 匿 受 伤 人 员 的；（4）毁 灭 和 伪 造、隐 匿 与 事 故 有 关 的 图 纸 与 记 录 及 计 算 机 数 据 等 资 料 以 及 其 他 证 据 的；3、其 他 严 重 的 情 节。具 有 下 列 情 形 之 一 的，应 当 认 定 为 刑 法 第 一 百 三 十 九 条 之 一 规 定 的“情 节 特 别 严 重”：（1）导 致 事 故 后 果 扩 大，增 加 死 亡 三 人 以 上，或 者 增 加 重 伤 十 人 以

15、上，或 者 增 加 直 接 经 济 损 失 五 百 万 元 以 上 的；（2）采 用 暴 力、胁 迫、命 令 等 方 式 阻 止 他 人 报 告 事 故 情 况 导 致 事 故 后 果 扩 大 的；（3）其 他 特 别 严 重 的 情 节。5 瞒 报 问 题 失 察。4.杨 伙 盘 煤 电 有 限 公 司事 发 于 周 末，杨 伙 盘 煤 电 有 限 公 司 非 正 常 上 班 时 间 段，仅带 班 领 导 及 值 班 领 导 在 岗，带 班 领 导 及 值 班 领 导 均 未 发 现 此 次事 故，包 头 华 锐 公 司 也 未 向 其 上 报，杨 伙 盘 煤 电 有 限 公 司 对 该起

16、事 故 瞒 报 问 题 失 察。（四）输 煤 系 统 运 行 方 式输 煤 皮 带 共 6 段，每 段 皮 带 一 用 一 备 配 置，皮 带 额 定 出 力1 0 0 t/h。按 照 煤 流 方 向 编 号 为 1、2、3、4、5、6 号 带，将 入 厂煤 由 卸 煤 沟 输 送 至 锅 炉 原 煤 仓。输 煤 运 行 分 为 四 个 班 组，倒 班 作 业，每 班 配 有 输 煤 班 长、主 操、斗 轮 机 司 机、皮 带 巡 检 工。输 煤 运 行 负 责 D C S 皮 带 启 停、上 煤 方 式 选 择、运 行 中 检 查，发 现 缺 陷 及 时 登 录，执 行“两 票三 制”。杨

17、伙 盘 煤 电 输 煤 运 行 整 体 委 托 陕 西 榆 能 拓 奇 电 力 检 修 工 程有 限 公 司 负 责，外 委 队 伍 按 照 公 司 五 个 关 口、五 个 统 一 要 求 同质 化 管 理。杨 伙 盘 煤 电 发 电 运 行 部 负 责 输 煤 运 行 外 委 队 伍 现 场监 督 管 理，每 天 白 班 至 少 检 查 两 次 并 参 加 班 前 会。发 电 运 行 部日 常 管 理 对 接 项 目 部，班 组 日 常 由 输 煤 外 委 队 伍 管 理。（五）厂 区 车 辆 出 入 管 理 方 式根 据 杨 伙 盘 煤 电 有 限 公 司 治 安 保 卫 管 理 5.4

18、车 辆 管 理 规 定，特 殊 车 辆 进 出 可 直 接 放 行（消 防 车、救 护 车、警 车 等）。6（六）涉 事 企 业 基 本 情 况1.事 故 主 体 责 任 单 位：包 头 华 锐 机 电 设 备 有 限 公 司（以 下简 称：包 头 华 锐 公 司），为 大 连 大 重 的 全 资 子 公 司，属 国 有 企 业，该 公 司 成 立 于 2 0 1 7 年 9 月 8 日，注 册 资 本 为 贰 仟 万 元 人 民 币，统 一 社 会 信 用 代 码 为 9 1 1 3 0 4 0 4 M A 0 9 1 W 8 7 6 Q，公 司 位 于 内 蒙 古 自治 区 包 头 市 包

19、 头 稀 土 高 新 技 术 产 业 开 发 区 软 件 园 大 厦 D 5 0 3，经营 范 围 包 含：电 子、机 械 设 备 维 护（不 含 特 种 设 备）等，受 母公 司 委 托 负 责 杨 伙 盘 煤 电 公 司 实 施 输 煤 运 行 项 目，事 故 发 生 在该 公 司 负 责 实 施 的 项 目 范 围 内。2.事 故 关 联 责 任 单 位：大 连 大 重 机 电 安 装 工 程 有 限 公 司（以下 简 称：大 连 大 重 公 司），属 国 有 企 业，该 公 司 成 立 于 1 9 9 3 年 1月 6 日，注 册 资 本 壹 亿 壹 仟 贰 佰 万 元 人 民 币，属

20、 于 有 限 责 任 公司（法 人 独 资），统 一 社 会 信 用 代 码 为 9 1 2 1 0 2 0 0 2 4 1 1 1 4 9 4 9 Y，位于 辽 宁 省 大 连 市 西 岗 区 八 一 路 1 6 9 号 8 0 1、8 0 2 室，经 营 范 围 许可 项 目：建 设 工 程 施 工；电 气 安 装 服 务；道 路 货 物 运 输（不 含危 险 货 物）；特 种 设 备 安 装 改 造 修 理；输 电、供 电、受 电 电 力 设施 的 安 装、维 修 和 试 验。一 般 项 目：普 通 机 械 设 备 安 装 服 务；通 用 设 备 修 理；专 用 设 备 修 理；电 气

21、设 备 修 理；电 子、机 械 设备 维 护（不 含 特 种 设 备）等，与 榆 能 拓 奇 公 司 签 订 伙 盘 煤 电 公司 实 施 输 煤 运 行 项 目 合 同，是 项 目 承 包 单 位。3.事 故 项 目 发 包 单 位：陕 西 榆 能 拓 奇 电 力 检 修 工 程 有 限 公司（以 下 简 称：榆 能 拓 奇 公 司），属 于 国 有 企 业，该 公 司 是 陕 西 7 榆 林 能 源 集 团 有 限 公 司 与 中 国 能 源 建 设 集 团 广 东 火 电 工 程 有 限公 司 共 同 出 资 组 建 的 国 有 企 业，双 方 持 股 比 例 分 别 为 5 1%、4

22、9%。该 公 司 成 立 于 2 0 2 2 年 4 月 2 日，位 于 陕 西 省 榆 林 市 高 新 技 术 产业 园 区 明 珠 大 道 榆 能 大 厦，注 册 资 本 壹 亿 元 人 民 币，属 于 有 限责 任 公 司（国 有 控 股），统 一 社 会 信 用 代 码 为9 1 6 1 0 8 0 0 M A 7 M T 4 6 K 0 R，经 营 范 围 一 般 项 目：普 通 机 械 设 备 安 装服 务；金 属 制 品 修 理；通 用 设 备 修 理；专 用 设 备 修 理；电 气 设备 修 理；仪 器 仪 表 修 理；电 子、机 械 设 备 维 护（不 含 特 种 设 备）；

23、金 属 结 构 制 造 等，是 杨 伙 盘 煤 电 检 修、维 护（输 煤 运 行）服 务的 委 托 运 行 单 位。4.事 故 发 生 地 所 在 单 位：陕 西 榆 林 能 源 集 团 杨 伙 盘 煤 电 有限 公 司（以 下 简 称：杨 伙 盘 煤 电 公 司），该 公 司 由 陕 西 榆 林 能 源集 团 及 其 所 属 的 煤 炭 进 出 口 公 司、榆 神 煤 电 公 司、煤 炭 运 销 公司 和 神 木 能 源 集 团 有 限 公 司 共 同 出 资 组 建，股 权 比 例 分 别 为 2 7%、2 6%、1 5%、7%、2 5%。该 公 司 成 立 于 2 0 1 9 年 1

24、0 月 3 0 日，注 册资 本 壹 拾 亿 元 人 民 币，属 于 其 他 有 限 责 任 公 司，统 一 社 会 信 用代 码 为 9 1 6 1 0 8 2 1 M A 7 0 B T P E 2 D，位 于 陕 西 省 榆 林 市 神 木 市 店 塔 镇杨 伙 盘 村，公 司 建 有 2*6 6 0 M W 超 超 临 界 燃 煤 空 冷 发 电 机 组（2 0 2 3年 5 月 投 产 发 电），为 陕 北 至 湖 北 8 0 0 K V 特 高 压 直 流 输 电 工 程配 套 电 源 点 之 一。经 营 范 围 包 括：火 力 发 电 厂 的 建 设 及 运 营；煤 炭 资 源

25、及 其 系 列 产 品 的 经 营；电 力 及 配 套 工 程 的 建 设、经 营管 理；粉 煤 灰 的 综 合 利 用、配 套 出 煤 设 施 的 建 设、经 营 管 理；8 能 源 技 术 开 发；热 力 供 应；设 备 加 工、维 修；污 水 处 理 及 再 生利 用，是 按 照 集 团 公 司 要 求 将 杨 伙 盘 煤 电 检 修、维 护（输 煤 运行）服 务 委 托 拓 奇 公 司 运 维 管 理 的 单 位。（七）事 故 相 关 单 位 之 间 关 系2 0 2 4 年 6 月 2 6 日，包 头 华 锐 公 司 与 云 南 佑 成 曲 靖 分 公 司 签订 劳 务 派 遣（分

26、包）合 同，劳 务 派 遣 日 期 自 2 0 2 4 年 6 月 2 6 日起 至 2 0 2 6 年 6 月 2 5 日，合 同 约 定 云 南 佑 成 曲 靖 分 公 司 根 据 包头 华 锐 公 司 生 产 工 作 需 要 派 遣 劳 务 人 员，在 合 同 约 定 期 限 内 对劳 务 派 遣 人 数 实 行 动 态 管 理。2 0 2 4 年 1 0 月 1 7 日，杨 伙 盘 煤 电 公 司 与 榆 能 拓 奇 公 司 签 订榆 能 杨 伙 盘 煤 电 一 体 化 电 厂 项 目 输 煤 运 行 外 委 合 同，杨 伙 盘 煤电 公 司 委 托 榆 能 拓 奇 公 司 提 供 2

27、*6 6 0 M W 超 超 临 界 机 组 输 煤 系 统运 行 服 务，此 服 务 包 括 输 煤 全 部 系 统、设 备 及 其 附 属 设 备、设施 等 的 运 行 操 作 及 生 产 管 理 等 工 作，运 行 服 务 期 限 为 三 年，合同 期 限 一 年，合 同 暂 定 总 价 为 6 7 2 9 0 8 4 元 人 民 币，定 员 5 9 人。2 0 2 4 年 1 0 月 1 8 日，杨 伙 盘 煤 电 公 司 与 榆 能 拓 奇 公 司 签 订了 榆 能 杨 伙 盘 煤 电 一 体 化 电 厂 项 目 全 厂 检 修 维 护 外 委 合 同，合同 约 定 由 榆 能 拓

28、奇 公 司 负 责#1、#2 机 组 主 机 及 外 围 设 备 的 日 常维 护 工 作，服 务 期 限 三 年，合 同 期 限 一 年，合 同 暂 定 总 价 为3 0 2 2 4 0 9 2.9 6 元 人 民 币，合 同 定 员 1 6 9 人。此 合 同 中 包 含 输 煤 系统 检 修 业 务，定 员 1 9 人。榆 能 拓 奇 公 司 为 了 运 行、维 护 一 体 化专 业 管 理，重 新 划 分 了 标 段，将 全 厂 检 修 维 护 合 同 中 的 输 煤 维 9 护 业 务 划 分 至 输 煤 运 行 中，将 该 标 段 名 称 更 改 为 榆 能 杨 伙 盘 煤电 输

29、煤 系 统 运 维 项 目。2 0 2 4 年 1 0 月 3 1 日，榆 能 拓 奇 公 司 与 大 连 大 重 公 司 签 订 了榆 能 杨 伙 盘 煤 电 输 煤 系 统 运 维 分 包 合 同，运 维 外 委 项 目 服 务 内容 包 含 输 煤 全 部 系 统、设 备 及 其 附 属 设 备、设 施 等 的 运 行 操 作、维 护 修 理、设 备 缺 陷 处 理、隐 患 治 理、D 级 检 修（临 修）、事 故抢 修 及 生 产 管 理 等 工 作，服 务 期 限 为 三 年，合 同 期 限 一 年，合同 暂 定 总 价 为 8 1 0 0 0 0 0 元。2 0 2 4 年 1 1

30、 月 1 日，大 连 大 重 公 司 与 包 头 华 锐 公 司 签 订 运 行维 护 委 托 书，委 托 其 全 资 子 公 司 包 头 华 锐 公 司 具 体 执 行 陕 西 榆能 杨 伙 盘 煤 电 2 0 2 4 年 输 煤 系 统 运 维 服 务 项 目，合 同 金 额 为1 3 2 3 0 0 0 元，委 托 日 期 至 2 0 2 4 年 1 2 月 3 1 日。2 0 2 4 年 1 2 月 2 7 日，大 连 大 重 公 司 与 包 头 华 锐 公 司 续 签 运行 维 护 委 托 书，合 同 金 额 为 7 9 3 8 0 0 0 元，委 托 日 期 至 2 0 2 5 年

31、 1 2月 3 1 日。二、事 故 原 因（一）直 接 原 因项 目 班 组 长 在 组 织 完 成 输 煤 皮 带 粘 煤 清 理 作 业 后，在 未 确认 现 场 作 业 人 员 状 况 的 情 况 下，启 动 皮 带 输 送 机，造 成 在 拉 紧滚 筒 处 停 留 的 受 害 人 被 卷 入 皮 带 导 致 事 故 发 生，是 事 故 发 生 的直 接 原 因。1 0（二）间 接 原 因1.安 全 规 章 制 度 执 行 不 严 格。项 目 班 组 长 违 反 公 司 操 作 票管 理 规 定，将 3 A 皮 带 控 制 柜 开 关 切 换 到 就 地 控 制 状 态 后，在 未完 全

32、 切 断 动 力 电 源 的 状 态 下，未 经 申 报 许 可 就 组 织 人 员 开 展 皮带 沾 煤 清 理 作 业，导 致 违 章 作 业 发 生，是 事 故 发 生 的 主 要 原 因。2.安 全 生 产 责 任 网 络 不 严 密。项 目 管 理 过 程 中 安 全 责 任 网络 不 清 晰，导 致 本 项 目 甲 乙 丙 丁 四 方 安 全 责 任 链 条 传 递 不 畅，安 全 监 督 管 理 责 任 和 项 目 主 体 责 任 落 实 不 到 位，规 章 制 度 执 行不 严 格，是 事 故 发 生 的 重 要 原 因。3.检 修 方 员 工 安 全 意 识 淡 薄。检 修

33、方 虽 然 对 员 工 进 行 了 安全 三 级 教 育，但 未 做 到 入 脑 入 心，导 致 作 业 票 管 理 制 度 落 实 不到 位，班 前 会 交 底 不 彻 底，现 场 生 产 组 织 随 意，员 工 安 全 防 范意 识 不 足，违 章 作 业 得 不 到 有 效 制 止，是 事 故 发 生 的 原 因 之 一。4.神 木 市 发 展 改 革 和 科 技 局，未 严 格 履 行 行 业 安 全 生 产 监管 职 责，排 查 安 全 风 险 隐 患 不 力，对 涉 事 企 业 安 全 监 管 不 到 位。5.神 木 市 店 塔 镇 人 民 政 府，未 严 格 履 行 属 地 安

34、全 生 产 监 管职 责，督 促 企 业 落 实 主 体 责 任 不 力，对 涉 事 企 业 监 督 检 查 不 到位。三、事 故 性 质经 事 故 调 查 组 调 查 认 定，杨 伙 盘 煤 电 有 限 公 司“1 4”一般 机 械 伤 害 事 故 为 一 起 一 般 生 产 安 全 责 任 瞒 报 事 故。1 1 四、对 责 任 单 位 及 责 任 人 员 的 处 理 建 议（一）不 予 追 究 责 任 的 人 员 建 议（1 人）1.侯 某 某，鉴 于 其 已 在 事 故 中 死 亡，免 予 追 究 责 任。（二）建 议 给 予 政 务 处 分 及 行 政 处 罚 的 企 业 人 员（1

35、5 人）对 包 头 华 锐 机 电 设 备 有 限 公 司、大 连 大 重 机 电 安 装 工 程 有限 公 司、榆 能 拓 奇 电 力 检 修 工 程 有 限 公 司、陕 西 榆 林 能 源 集 团 杨伙 盘 煤 电 有 限 公 司 的 相 关 责 任 人 员，1 人 处 8 0 0 0 元 罚 款，1 人 处 上一 年 年 收 3 0%的 罚 款；1 人 处 上 一 年 年 收 6 0%的 罚 款 并 给 予 撤 职 处分，1 人 处 上 一 年 年 收 3 0%的 罚 款 并 给 予 记 大 过 处 分，1 人 处 上 一年 年 收 4 0%的 罚 款 并 给 予 记 大 过 处 分，1

36、 人 处 上 一 年 年 收 4 0%的 罚款 并 给 予 记 过 处 分，1 人 处 上 一 年 年 收 4 0%的 罚 款 并 给 予 警 告 处 分，1 人 处 上 一 年 年 收 3 0%的 罚 款 并 给 予 记 过 处 分，4 人 处 上 一 年 年 收 30%的 罚 款 并 给 予 警 告 处 分，1 人 处 上 一 年 年 收 3 0%的 罚 款 并 给 予 诫勉 谈 话，1 人 处 上 一 年 年 收 4 0%的 罚 款 并 责 令 其 作 出 书 面 检 查。（三）建 议 给 予 党 纪 政 务 处 分 的 公 职 人 员（5 人）对 神 木 市 发 展 改 革 和 科 技

37、 局 2 名 责 任 人 员 及 神 木 市 店 塔 镇人 民 政 府 3 名 责 任 人 员 均 移 交 神 木 市 纪 委 监 委 调 查 处 理。（四）对 事 故 责 任 单 位 的 处 理 建 议1.对 包 头 华 锐 机 电 设 备 有 限 公 司，依 据 中 华 人 民 共 和 国 安全 生 产 法 第 一 百 一 十 四 条 第 一 项、生 产 安 全 事 故 罚 款 处 罚 规定 第 十 三 条 之 规 定，处 以 行 政 罚 款 并 列 入 企 业 失 信 主 体 黑 名 单。1 2 2.对 大 连 大 重 机 电 安 装 工 程 有 限 公 司，依 据 安 全 生 产 违

38、法行 为 行 政 处 罚 办 法 第 四 十 五 条、中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法 第 九 十 七 条 之 规 定，处 以 行 政 罚 款。3.对 榆 能 拓 奇 电 力 检 修 工 程 有 限 公 司，依 据 安 全 生 产 违 法行 为 行 政 处 罚 办 法 第 四 十 五 条、中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法 第 九 十 七 条 之 规 定，处 以 行 政 罚 款。4.对 陕 西 榆 林 能 源 集 团 杨 伙 盘 煤 电 有 限 公 司，依 据 安 全 生产 违 法 行 为 行 政 处 罚 办 法 第 四 十 五 条、中 华 人 民 共 和 国 安 全

39、生 产 法 第 九 十 七 条 之 规 定，处 以 行 政 罚 款。5.对 神 木 市 发 展 改 革 和 科 技 局、神 木 市 店 塔 镇 人 民 政 府，责 令 其 向 神 木 市 人 民 政 府 作 出 书 面 检 查。五、事 故 防 范 措 施 建 议（一）严 格 落 实 企 业 安 全 生 产 主 体 责 任，牢 固 树 立 安 全 发展 红 线 意 识包 头 华 锐 机 电 设 备 有 限 公 司 要 深 刻 吸 取 事 故 教 训，切 实 落实 安 全 生 产 主 体 责 任，牢 固 树 立 红 线 意 识，有 效 落 实 全 员 安 全生 产 责 任 制。陕 西 榆 林 能

40、源 集 团 杨 伙 盘 煤 电 有 限 公 司 要 全 面 排查 现 有 外 包 作 业 队 伍 管 理 措 施 落 实 情 况，严 格 按 照 相 关 法 律 法规 要 求，全 面 审 核 现 有 各 类 外 包 作 业 队 伍 的 安 全 生 产 状 况，加强 监 督 检 查 和 考 核 力 度，督 促 外 包 作 业 单 位 落 实 安 全 生 产 主 体责 任，严 格 执 行 公 司 的 安 全 管 理 制 度，认 真 分 析 外 包 作 业 队 伍 1 3 在 作 业 链 中 的 安 全 管 理 问 题，确 保 安 全 监 管 不 脱 节、不 失 位，切 实 消 除 企 业 安 全

41、生 产 管 理 过 程 中 的 盲 区。（二）加 强 安 全 教 育 培 训，建 立 健 全 门 卫 审 查 上 报 制 度此 事 故 暴 露 出 杨 伙 盘 煤 电 有 限 公 司、包 头 华 锐 机 电 设 备 有限 公 司 作 业 现 场 安 全 生 产 管 理 制 度 执 行 不 严 格，安 全 管 理 人 员履 职 不 到 位 等 问 题。要 切 实 加 强 企 业 负 责 人、安 全 管 理 人 员 等从 业 人 员 的 安 全 教 育 培 训，确 保 各 类 从 业 人 员 具 备 必 要 的 安 全生 产 知 识，掌 握 本 岗 位 的 安 全 生 产 职 责。杨 伙 盘 煤

42、电 有 限 公 司需 明 确 门 卫 职 责、审 查 标 准 和 上 报 程 序，对 于 外 来 特 种 车 辆 进厂 严 格 执 行 上 报 程 序，定 期 对 门 卫 进 行 安 全 培 训。（三）严 把 人 员 准 入 关 口，加 强 外 包 队 伍 管 理严 格 落 实 对 外 包 单 位 人 员 的 管 理 制 度，严 格 审 核 作 业 人 员资 质 和 安 全 生 产 条 件，对 不 符 合 条 件 的 人 员，一 律 禁 止 入 厂。要 进 一 步 强 化 对 现 场 作 业 人 员 安 全 防 护 意 识 的 教 育 培 训，在 做好 三 级 安 全 教 育 的 基 础 上，

43、结 合 作 业 人 员 实 际 工 作 内 容，加 强安 全 技 术 交 底，加 强 作 业 环 境 的 安 全 验 收 工 作，落 实 现 场 安 全监 护 工 作。对 外 包 作 业 队 伍 的 安 全 生 产 工 作 统 一 协 调、管 理，有 针 对 性 加 强 安 全 监 督 检 查，及 时 发 现 安 全 问 题，及 时 督 促 整改，真 正 把 外 包 作 业 队 伍 管 理 责 任 和 措 施 落 到 实 处。（四）落 实 属 地 政 府 监 管 责 任，加 强 行 业 主 管 部 门 监 管 力度神 木 市 发 展 改 革 和 科 技 局 要 按 照“管 行 业 必 须 管

44、安 全”的 1 4 要 求，认 真 履 行 职 责。要 求 各 厂 区 加 强 对“三 违”作 业 的 安 全管 理，严 格 执 行 企 业 的 安 全 管 理 制 度，认 真 落 实 专 项 治 理 和 检查，严 格 执 法，监 督 企 业 及 时 消 除 隐 患。神 木 市 店 塔 镇 人 民 政府 要 深 刻 吸 取 事 故 教 训，建 立 健 全“党 政 同 责、一 岗 双 责、齐抓 共 管”的 安 全 生 产 体 系，落 实 安 全 发 展，坚 守 生 命 生 产“红线”。进 一 步 加 强 安 全 生 产 工 作 的 领 导，加 大 隐 患 排 查 治 理 工 作力 度，切 实 全 面 开 展 安 全 生 产 大 排 查，认 真 排 查 和 整 治 各 类 生产 安 全 事 故 隐 患，督 促 生 产 经 营 单 位 切 实 落 实 安 全 生 产 主 体 责任，有 效 防 范 辖 区 内 生 产 安 全 事 故 的 发 生。