乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿“9·22”一般运输事故调查报告

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1、乌 海 市 天 誉 煤 炭 有 限 责 任 公 司 煤 矿“9 2 2”一 般 运 输 事 故 调 查 报 告乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿“9 2 2”一般运输事故调查组 1 2 0 2 4 年 9 月 2 2 日 1 6 时 4 8 分，乌 海 市 天 誉 煤 炭 有 限 责任 公 司 煤 矿 发 生 一 起 一 般 运 输 事 故，造 成 1 人 死 亡，直 接 经济 损 失 1 8 5.5 万 元。2 0 2 4 年 9 月 2 3 日，依 据 中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法 煤 矿 安 全 生 产 条 例 生 产 安 全 事 故 报 告 和 调 查 处 理 条 例 和

2、 矿 山 生 产 安 全 事 故 报 告 和 调 查 处 理 办 法 等 规 定，由 国家 矿 山 安 全 监 察 局 内 蒙 古 局 牵 头，联 合 乌 海 市 应 急 管 理 局、乌 海 市 海 南 区 人 民 政 府，海 南 区 应 急 管 理 局、总 工 会、乌 海市 公 安 局 海 南 区 分 局 成 立 了 乌 海 市 天 誉 煤 炭 有 限 责 任 公 司煤 矿“9 2 2”一 般 运 输 事 故 调 查 组（以 下 简 称 事 故 调 查 组），开 展 事 故 调 查 工 作，并 邀 请 乌 海 市 海 南 区 纪 委 监 委 介 入。事 故 调 查 组 按 照 科 学 严 谨

3、、依 法 依 规、实 事 求 是、注 重实 效 的 原 则，通 过 现 场 勘 查、查 阅 资 料、询 问 调 查、综 合 分析 等 方 式，查 清 了 事 故 经 过、人 员 伤 亡 和 直 接 经 济 损 失 情 况，确 定 了 事 故 等 级、类 别，评 估 了 应 急 处 置 工 作，分 析 了 事 故原 因，查 明 了 事 故 性 质，认 定 了 事 故 责 任，提 出 了 对 事 故 责任 单 位 和 人 员 的 处 理 建 议，总 结 了 事 故 教 训，明 确 了 事 故 防范 和 整 改 措 施，形 成 了 事 故 调 查 报 告 并 由 事 故 调 查 组 成 员 签名 确

4、 认。经 调 查 认 定，乌 海 市 天 誉 煤 炭 有 限 责 任 公 司 煤 矿“9 2 2”一 般 运 输 事 故 是 一 起 因 现 场 人 员 违 章 作 业 造 成 的 生 产 安 全 2 责 任 事 故。一、事 故 基 本 情 况（一）事 故 发 生 单 位 概 况乌 海 市 天 誉 煤 炭 有 限 责 任 公 司 煤 矿（以 下 简 称 天 誉 煤矿）位 于 乌 海 市 海 南 区 境 内，矿 井 于 2 0 1 3 年 3 月 开 工 建 设，2 0 1 6 年 1 1 月 投 产，现 生 产 能 力 为 1 2 0 万 吨/年，批 准 开 采8#、9#、1 0#、1 6#、

5、1 7#煤 层，矿 井 剩 余 可 采 储 量 3 2 2 9 万 吨，剩 余 服 务 年 限 2 0.7 年。目 前 正 在 开 采 8#煤 层。采 矿 许 可 证，证 号：C 1 5 0 0 0 0 2 0 1 0 1 2 1 1 2 0 1 0 7 0 3 5，有 效期：2 0 2 3 年 1 2 月 2 7 日 至 2 0 3 3 年 1 2 月 2 6 日。安 全 生 产 许 可 证，证 号：（蒙）M K 安 许 证 字 2 0 1 6 C 0 3 8，有 效 期：2 0 2 2 年 1 1 月 0 9 日 至 2 0 2 5 年 1 1 月 0 9 日。营 业 执 照，证 号：9

6、1 1 5 0 3 0 0 7 4 3 8 6 7 5 0 2 1，登 记 时 间：2 0 2 0年 6 月 1 2 日，有 效 期：长 期。煤 矿 主 要 负 责 人 赵 英 锋 安 全 生 产 知 识 和 管 理 能 力 考 核合 格 证，证 号：3 4 2 2 2 4 1 9 7 2 0 5 0 5 1 2 9 5，有 效 期：2 0 2 4 年 0 3月 1 8 日 至 2 0 2 7 年 0 3 月 1 7 日。煤 矿 证 照 齐 全 有 效。（二）事 故 发 生 单 位 安 全 管 理 情 况1.天 誉 煤 矿 安 全 管 理 机 构 设 置 和 人 员 配 备 情 况天 誉 煤

7、矿 配 备 有 矿 长、总 工 程 师，分 管 安 全、生 产、机电 的 副 矿 长，配 备 了 各 专 业 副 总 工 程 师，均 持 有 安 全 生 产 知识 和 管 理 能 力 考 核 合 格 证。煤 矿 设 有 调 度 监 控 室、安 检 科、3 技 术 科、通 风 科、机 电 科、地 测 科 等 职 能 部 室 及 综 采 队、综掘 队、机 运 队、准 备 队 等 区 队，配 备 了 相 关 专 业 技 术 人 员。2.劳 动 组 织 形 式煤 矿 采 用“两 班”制 生 产，早 班 工 作 时 间 为 8 时 至 1 6时，中 班 工 作 时 间 为 1 6 时 至 0 时，夜 班

8、 0 时 至 8 时 不 安 排生 产 作 业。3.安 全 规 章 制 度 及 培 训 情 况天 誉 煤 矿 按 照 规 定 建 立 了 全 员 安 全 生 产 责 任 制，制 定 了安 全 生 产 规 章 制 度。主 要 负 责 人、安 全 生 产 管 理 人 员 和 特 种作 业 人 员 均 经 安 全 培 训 并 考 核 合 格，取 得 了 相 应 证 件；按 规定 对 其 他 从 业 人 员 进 行 了 安 全 生 产 教 育 和 培 训。4.监 管 部 门 安 全 监 管 情 况天 誉 煤 矿 日 常 安 全 监 管 工 作 2 0 2 4 年 4 月 1 4 日 前 由 乌 海市

9、海 南 区 能 源 局 负 责，4 月 1 5 日 后 由 乌 海 市 海 南 区 应 急 管 理局 负 责。2 0 2 4 年 计 划 检 查 1 2 次，事 故 发 生 前 已 检 查 8 次，查 出 隐 患 7 1 条，实 施 行 政 处 罚 1 次，罚 款 人 民 币 8 万 元 整。（三）事 故 经 过2 0 2 4 年 9 月 2 2 日 1 4 时 3 0 分，准 备 队 队 长 张 秋 敏 组 织召 开 中 班 班 前 会，当 班 出 勤 1 1 人，安 排 高 立 新、吴 凤 鹏、郭 建 辉 3 人 到 二 采 区 排 水 进 风 巷 进 行 顶 板 补 强 支 护 作 业，

10、安排 其 余 8 人 到 1 9 0 3 备 采 工 作 面 硬 化 巷 道 底 板。1 5 时 4 0 分 左 右，吴 凤 鹏 从 二 采 区 排 水 进 风 巷 巷 口 驾 驶无 轨 胶 轮 车 运 送 锚 杆 机 等 材 料 到 达 该 巷 道 1 4 0 0 米 处，高 立新、郭 建 辉 步 行 随 后 到 达。高 立 新 与 郭 建 辉 负 责 操 作 锚 杆 机 4 进 行 作 业，吴 凤 鹏 辅 助 拆 卸 锚 杆 搅 拌 器。1 6 时 4 0 分 左 右，吴 凤 鹏 准 备 拆 卸 第 1 个 锚 杆 搅 拌 器 时，由 于 距 顶 板 距 离 过 高（2.8 米），吴 凤

11、鹏 就 近 寻 找 木 箱 进 行 登 高，但 仍 不 满 足 作业 要 求，意 图 使 用 无 轨 胶 轮 车 进 行 登 高 作 业。1 6 时 4 8 分 左右，吴 凤 鹏 将 停 放 在 作 业 地 点 上 山 约 3 0 米 处 的 无 轨 胶 轮 车启 动，行 驶 至 作 业 地 点（此 处 巷 道 坡 度 约 1 0）后，熄 火 停车 从 右 侧 下 车 向 后 方 行 走，行 走 至 车 辆 右 侧 中 部 位 置 时，郭建 辉 发 现 车 辆 向 下 滑 动，随 即 喊 了 句“车 动 了”，吴 凤 鹏 听见 后 立 即 往 车 辆 驾 驶 室 跑 去 试 图 进 行 制 动

12、，由 于 车 辆 下 滑 时向 右 偏 移，将 吴 凤 鹏 挤 压 在 无 轨 胶 轮 车 与 巷 帮 供 水 管 之 间。（四）事 故 现 场 情 况1.事 故 发 生 地 点 情 况事 故 地 点 位 于 天 誉 煤 矿 二 采 区 排 水 进 风 巷 约 1 4 0 0 米 处。二 采 区 排 水 进 风 巷 下 山 长 1 5 3 2 米，平 均 倾 角 7，净 断 面 积1 0.5 m，主 要 用 于 二 采 区 水 仓 排 水、通 风、行 人。该 巷 右 帮自 上 而 下 分 别 敷 设 5 0 m m 6 m 压 风 管 路、5 0 m m 6 m 供 水管 路、2 7 3 m

13、m 9 m 排 水 管 路，吊 挂 高 度 分 别 为 1.2 m、1.0 m、0.5 m。2.事 故 车 辆 情 况事 故 车 辆 生 产 厂 家 为 山 西 益 民 汽 车 修 造 有 限 公 司，规 格型 号 为 W C 1.9 E（A），发 动 机 功 率 4 6 千 瓦，最 大 牵 引 力 3 0千 牛，整 备 质 量 3 4 0 0 千 克，额 定 载 重 1 9 0 0 千 克，外 形 尺 寸（长 宽 高）4 5 0 0 m m 1 3 0 0 m m 1 9 6 0 m m，最 大 爬 坡 能 力1 2。该 车 辆 2 0 2 3 年 1 2 月 2 2 日 经 中 检 集 团

14、 公 信 安 全 科 技 5 有 限 公 司 检 测 检 验 合 格。事 故 发 生 后，事 故 调 查 组 委 托 内 蒙 古 安 标 检 验 认 证 有 限公 司 对 事 故 车 辆 进 行 了 技 术 鉴 定 并 出 具 鉴 定 报 告。结 论 为：经 全 面 的 检 查 和 测 试，事 故 车 辆 的 制 动 系 统 工 作 正 常，没 有发 现 任 何 技 术 故 障 或 缺 陷。因 此，可 以 初 步 判 断 事 故 原 因 可能 为 人 为 因 素 导 致。3.事 故 现 场 勘 查 情 况经 现 场 勘 查，确 认 事 故 发 生 在 二 采 区 排 水 进 风 巷 1 4 0

15、 0米 处，该 地 点 巷 道 倾 角 1 0，宽 4.1 m、高 2.8 m，巷 道 顶 部新 施 工 锚 杆 两 根，锚 杆 搅 拌 器 尚 未 拆 卸；该 巷 道 右 帮 自 上 而下 分 别 敷 设 压 风 管 路、供 水 管 路、排 水 管 路；巷 帮 管 路 无 明显 碰 撞 痕 迹，车 辆 无 变 形。（五）人 员 伤 亡 和 直 接 经 济 损 失 情 况1.人 员 伤 亡 情 况根 据 乌 海 市 海 南 区 人 民 医 院 出 具 材 料，经 乌 海 市 海 南 区公 安 分 局 核 实，确 认 此 次 事 故 造 成 1 人 死 亡。2.直 接 经 济 损 失 情 况本

16、次 事 故 共 造 成 直 接 经 济 损 失 1 8 5.5 万 元。二、事 故 应 急 处 置 及 评 估 情 况（一）事 故 信 息 接 报 及 响 应 情 况1 7 时 1 3 分，防 治 水 副 总 工 程 师 郝 忠 毅 用 随 身 携 带 的 防爆 手 机 向 调 度 室 汇 报 了 事 故 情 况，值 班 安 全 副 总 工 程 师 张 珍利 接 到 电 话 后，立 即 向 矿 长 赵 英 锋 汇 报 了 事 故。1 7 时 1 3 分，矿 长 赵 英 锋 接 到 汇 报 后 立 即 启 动 应 急 救 援 预 案，电 话 通 知 井 6 下 带 班 的 安 全 副 矿 长 郭

17、 江 凤 立 即 赶 赴 事 故 现 场 进 行 救 援，同时 安 排 生 产 副 矿 长、机 电 副 矿 长 入 井 救 援，随 即 拨 打 1 2 0 急救 电 话 请 求 救 治。1 8 时 2 8 分，矿 长 赵 英 锋 先 后 向 乌 海 市 海 南 区 应 急 管 理局、国 家 矿 山 安 全 监 察 局 内 蒙 古 局 监 察 执 法 一 处 汇 报 了 事 故情 况。矿 长 接 到 事 故 报 告 后，未 按 规 定 在 1 小 时 内 向 事 故 发生 地 县 级 以 上 人 民 政 府 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 和 负 有 安 全生 产 监 督 管 理 职 责

18、 的 有 关 部 门 报 告，属 迟 报 事 故。（二）事 故 现 场 应 急 处 置 情 况事 故 发 生 后，同 班 作 业 人 员 郭 建 辉、高 立 新 发 现 吴 凤 鹏仅 有 微 弱 喘 息 声，尝 试 推 移 车 辆，但 无 法 移 动。郭 建 辉 立 刻向 巷 口 跑 去 寻 找 救 援 人 员，高 立 新 原 地 照 顾 伤 者 等 待 救援，等 待 约 1 0 分 钟 后，也 去 寻 找 救 援 人 员，中 途 遇 到 防 治水 副 总 工 程 师 郝 忠 毅 和 技 术 员 逯 军，3 人 回 到 事 故 现 场 尝 试再 次 救 援 未 果。1 7 时 2 5 分，郭

19、建 辉 与 在 2 9 0 2 掘 进 工 作 面 作业 的 无 轨 胶 轮 车 司 机 程 海 强 等 人 到 达 事 故 现 场，由 程 海 强 启动 挪 开 事 故 车 辆，将 伤 者 运 往 地 面。（三）医 疗 救 治 和 善 后 情 况1.医 疗 救 治 情 况1 8 时 5 0 分，伤 者 被 送 至 井 口，由 乌 海 市 海 南 区 人 民 医院 1 2 0 急 救 人 员 现 场 抢 救。1 9 时 1 0 分，伤 者 经 抢 救 无 效 死亡。2.事 故 善 后 情 况事 故 发 生 后，天 誉 煤 矿 成 立 了 善 后 工 作 组，对 遇 难 者 家 7 属 进 行

20、善 后 处 置 及 安 抚 工 作。（四）事 故 应 急 处 置 评 估1.煤 矿 应 急 处 置 责 任 落 实 情 况事 故 发 生 后，事 故 现 场 人 员 进 行 了 先 期 处 置 并 报 告 了 事故 情 况。矿 长 接 到 报 告 后 迅 速 启 动 了 应 急 救 援 预 案，立 即 组织 有 关 人 员 现 场 施 救，向 乌 海 市 海 南 区 应 急 管 理 局、国 家 矿山 安 全 监 察 局 内 蒙 古 局 监 察 执 法 一 处 如 实 报 告 了 事 故 情 况。2.政 府 部 门 应 急 处 置 责 任 落 实 情 况接 到 事 故 报 告 后，国 家 矿 山

21、 安 全 监 察 局 内 蒙 古 局 监 察 执法 一 处、乌 海 市 应 急 管 理 局、乌 海 市 海 南 区 应 急 管 理 局 等 单位 派 员 第 一 时 间 赶 赴 天 誉 煤 矿 指 导 事 故 应 急 处 置 工 作，组 织开 展 了 现 场 勘 查，核 实 了 事 故 伤 亡 人 数，指 导 煤 矿 妥 善 开 展善 后 事 宜。3.应 急 处 置 评 估 结 论本 起 事 故 煤 矿 应 急 救 援 预 案 启 动 及 时，现 场 人 员 处 置 到位，事 故 现 场 管 控 有 序，善 后 处 理 得 当。三、事 故 原 因 分 析（一）直 接 原 因驾 驶 员 吴 凤

22、鹏 在 斜 坡 巷 道 停 放 无 轨 胶 轮 车 时 未 拉 起 驻车 制 动，致 使 车 辆 下 滑，在 试 图 采 取 制 动 措 施 时，被 挤 压 在车 辆 与 巷 帮 管 路 之 间，导 致 受 伤 死 亡。（二）间 接 原 因1.安 全 教 育 培 训 不 到 位。岗 位 操 作 规 程 和 安 全 技 术 措 施学 习 贯 彻 有 差 距，现 场 作 业 人 员 风 险 意 识、安 全 意 识 淡 薄，8 岗 位 技 能 操 作 不 熟 练，自 保 互 保 意 识 差。2.现 场 安 全 管 理 有 漏 洞。作 业 现 场 无 安 全 管 理 人 员，煤矿 对 无 轨 胶 轮

23、车 运 输、补 强 支 护 等 现 场 作 业 缺 乏 有 效 的 监 督管 理。3.风 险 辨 识 和 隐 患 排 查 不 到 位。煤 矿 对 无 轨 胶 轮 车 溜 车风 险 辨 识 不 全 面，对 产 生 溜 车 的 安 全 隐 患 未 开 展 专 项 排 查，也 未 采 取 有 效 管 控 措 施。4.安 全 技 术 措 施 针 对 性 不 强。措 施 制 定 与 现 场 执 行“两张 皮”，斜 巷 严 禁 停 车 的 措 施 与 实 际 不 符，不 能 得 到 落 实，事 故 现 场 未 按 照 技 术 措 施 规 定 配 备 相 应 的 登 高 设 备。四、责 任 划 分 和 处

24、理 建 议（一）对 事 故 有 关 责 任 人 员 的 处 理 建 议准 备 队 职 工 建 议 由 煤 矿 企 业 依 照 有 关 规 章 制 度 给 予 处分；准 备 队 队 长 建 议 暂 停 其 安 全 生 产 知 识 和 管 理 能 力 考 核 合格 证 3 0 日，处 上 一 年（2 0 2 3 年）年 收 入 百 分 之 三 十 的 罚 款；运 输 副 总 工 程 师 兼 机 电 科 科 长，建 议 暂 停 其 安 全 生 产 知 识 和管 理 能 力 考 核 合 格 证 3 0 日，并 处 上 一 年（2 0 2 3 年）年 收 入百 分 之 二 十 五 的 罚 款；安 全 副

25、 总 工 程 师 兼 安 检 科 科 长，建 议暂 停 其 安 全 生 产 知 识 和 管 理 能 力 考 核 合 格 证 3 0 日，并 处 上一 年（2 0 2 3 年）年 收 入 百 分 之 二 十 的 罚 款；生 产 副 矿 长 建 议暂 停 其 安 全 生 产 知 识 和 管 理 能 力 考 核 合 格 证 3 0 日，并 处 上一 年（2 0 2 3 年）年 收 入 百 分 之 三 十 的 罚 款；机 电 副 矿 长 建 议暂 停 其 安 全 生 产 知 识 和 管 理 能 力 考 核 合 格 证 3 0 日，并 处 上 9 一 年（2 0 2 3 年）年 收 入 百 分 之 三

26、十 的 罚 款；安 全 副 矿 长 建 议暂 停 其 安 全 生 产 知 识 和 管 理 能 力 考 核 合 格 证 3 0 日，并 处 上一 年（2 0 2 3 年）年 收 入 百 分 之 三 十 的 罚 款；矿 长 建 议 处 上 一年（2 0 2 3 年）年 收 入 百 分 之 四 十 的 罚 款；事 故 发 生 后 迟 报，建 议 处 上 一 年（2 0 2 3 年）年 收 入 百 分 之 六 十 的 罚 款。（二）对 事 故 责 任 单 位 处 理 建 议天 誉 煤 矿 建 议 处 罚 款 人 民 币 柒 拾 万 元 整。五、事 故 主 要 教 训（一）安 全 发 展 理 念 树 立

27、 不 牢。煤 矿 未 深 刻 吸 取 本 地 区同 类 事 故 教 训，警 示 教 育 流 于 形 式，现 场 安 全 管 理 有 漏 洞，对 井 下 零 星 作 业 地 点 监 督 检 查 不 到 位，存 在 管 理 盲 区。（二）煤 矿 技 术 管 理 不 到 位。措 施 制 定 与 现 场 执 行“两张 皮”，制 定 的 安 全 技 术 措 施 可 操 作 性、针 对 性 不 强，不 能有 效 指 导 现 场 实 际 施 工 作 业。（三）安 全 教 育 培 训 不 扎 实。煤 矿 日 常 安 全 培 训 效 果 差，从 业 人 员 素 质 低，岗 位 操 作 能 力 差，安 全 意 识

28、 不 强，现 场 应急 处 置 措 施 不 当。（四）安 全 生 产 主 体 责 任 落 实 不 到 位。安 全 生 产 管 理 人员 专 业 能 力 弱，履 职 不 力，对 煤 矿 存 在 的 安 全 风 险 辨 识 不 全面，隐 患 排 查 治 理 工 作 不 深 不 细；主 要 负 责 人 法 律 意 识 不 强，未 及 时 上 报 事 故，造 成 事 故 迟 报。六、事 故 防 范 和 整 改 措 施（一）严 格 落 实 煤 矿 企 业 主 体 责 任。天 誉 煤 矿 要 进 一 步严 格 落 实 煤 矿 企 业 主 体 责 任，立 即 重 新 组 织 开 展 全 矿 范 围 内 1

29、0 的 风 险 辨 识 评 估 工 作，对 系 统 性 风 险、岗 位 风 险 进 行 再 辨 识、再 评 估，完 善 相 关 管 控 措 施；要 立 足“两 个 根 本”，重 新 组织 开 展 煤 矿 全 系 统 各 环 节 安 全 生 产 大 排 查 工 作，全 面 梳 理 存在 的 各 类 安 全 隐 患，制 定 切 实 可 行 的 安 全 措 施，确 保 问 题 隐患 整 改 到 位。（二）进 一 步 强 化 技 术 管 理 工 作。天 誉 煤 矿 要 进 一 步 提高 技 术 人 员 的 专 业 能 力 和 水 平，要 根 据 作 业 环 境 的 变 化 及 时动 态 分 析 研 判

30、 存 在 的 安 全 风 险，及 时 补 充 完 善 相 关 规 章 制度、作 业 规 程 及 安 全 技 术 措 施，严 格 规 范 相 关 技 术 审 批 流 程，切 实 提 高 规 章 制 度、规 程 措 施 的 针 对 性 和 可 操 作 性。（三）持 续 提 升 现 场 作 业 安 全 管 理。天 誉 煤 矿 要 进 一 步压 实 矿 领 导、专 业 科 室 和 区 队 现 场 安 全 管 理 责 任，实 现 对 现场 全 覆 盖 安 全 管 控，消 除 零 星 作 业 安 全 监 管 盲 区。加 强 对 重点 作 业 区 域、关 键 作 业 环 节、临 时 作 业 地 点 的 检 查 力 度，严肃 查 处“三 违”行 为，筑 牢 现 场 安 全 防 线。（四）扎 实 开 展 安 全 培 训 和 警 示 教 育。天 誉 煤 矿 要 立 即组 织 全 矿 管 理 人 员 深 入 剖 析 反 思 事 故 暴 露 出 的 思 想、作 风 方面 的 问 题，切 实 吸 取 事 故 教 训。要 扎 实 开 展 煤 矿 各 岗 位 应 知应 会、操 作 技 能、应 急 处 置、规 程 措 施 等 培 训，不 断 提 升 从业 人 员 安 全 意 识 和 自 保、互 保、联 保 意 识。