陕西延安延川县新泰煤矿“8·21”重大瓦斯爆炸事故调查报告

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1、陕西延安延川县新泰煤矿“821”重大瓦斯爆炸事故调查报告陕西延安延川县新泰煤矿“821”重大瓦斯爆炸事故调查组二二四年一月二十六日 1 陕西延安延川县新泰煤矿“821”重大瓦斯爆炸事故调查报告2023年8月21日20时31分，陕西延安延川县新泰煤矿（以下简称“新泰煤矿”）发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、11人受伤，直接经济损失1919.2万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院总理李强、副总理张国清等领导同志作出重要批示，要求抓紧施救被困人员，严防次生灾害，尽最大努力减少伤亡，查清原因。应急管理部党委书记、部长王祥喜，应急管理部党委委员、国家矿山安全监察局局长黄锦生就落实中央

2、领导同志批示作出安排部署，要求抓紧搜救被困人员，全力救治受伤人员，防止次生灾害发生。国家矿山安全监察局党组成员、副局长张昕带领工作指导组赶赴事故现场指导督导应急救援、事故调查等方面工作。陕西省委书记赵一德、省长赵刚，省委常委、常务副省长王晓分别就抢险救援、伤员救治、善后处理等工作作出批示，并赶赴事故现场，部署抢险救援工作。国家矿山安全监察局陕西局、陕西省应急管理厅、陕西省公安厅、延安市委、市政府主要领导同志第一时间赶赴事故现场指导抢险救援。延安市、延川县成立救援指挥部，现场组织事故抢险救援。经陕西陕煤铜川矿业有限公司矿山救护大队、延安市煤炭工业局矿山救护队、子长市矿山救护队等救援人员全力搜救，

3、截至8月22日上午9时，11名遇难人员全部升井，救援工作结束。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等有关法律法规，经陕西省人民政府同意，2023年8月23日，成立陕西延安延川县新泰煤矿“821”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），以国家矿山安全监察局陕西局（以下简称“陕西局”）为组长单位，陕西省应急管理厅、省公安厅、省能源局、省总工会和延安市人民政府为成员单位，同时邀请陕西省纪委监委介入事故调查。事故调查组下设技术组（救援评估组）、管理组和综合组3个工作组，聘请重庆大学、河南理工大学、中煤科工集团常州研究院有限公司、陕西陕煤铜川矿业有限公司等

4、4家单位的5名专家组成专家组参与调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、计算分析、调阅资料、询问谈话等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和煤矿企业有关情况，查明了地方党委政府及相关部门和单位履职情况、存在问题和责任，提出了整改和防范措施建议。调查认定，陕西延安延川县新泰煤矿“821”重大瓦斯爆炸事故是一起因煤矿严重违法违规生产、地方政府煤矿安全监管履职不到位而导致的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位情况1.事故单位概况新泰煤矿1 根据陕西省人民政府“陕政函2007172号”文件，该矿由原延川县高家屯乡王家屯长庆煤矿和原

5、延川县高家屯乡王家屯银德煤矿资源整合后并以长庆煤矿为主体向周边扩大开采范围而成。位于陕西省延川县城西北方向直线距离约48公里处，由延川县永坪镇管辖,属乡镇煤矿。矿井井田由6个拐点坐标圈成，南北长约8公里、东西宽约4公里，井田面积约32.06平方公里。采矿许可证允许开采煤层为3、5号煤层，开采深度由+1088米至+1032米标高，其中3号煤层平均厚度0.53米，5号煤层平均厚度1.00米，两煤层平均间距40米。矿井核定生产能力30万吨/年，截至2022年底，矿井剩余可采储量2154.6万吨，剩余服务年限23.5年。营业执照统一社会信用代码为91610000698443531R，长期有效，执行事务

6、合伙人张金贤；采矿许可证号C6100002010091120074809，有效期至2024年12月6日；安全生产许可证证号为（陕）MK安许证字122026，有效期至2023年9月29日；执行事务合伙人张金贤主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证编号为610623196806080133，有效期至2026年6月28日；矿长王琦安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证编号为610622198710011339，有效期至2024年6月15日。2.管理权变更情况2008年5月6日，贺明珠出资将原长庆煤矿和银德煤矿进行资源整合并注册成立新泰煤矿。经多次股权转让，截至事故发生前，新泰煤矿工商登

7、记股权结构为：自然人张金贤持股93%，自然人张晓建持股7%。2019年11月，矿井实际投资人贺明珠以新泰煤矿名义向北京中矿创新联盟能源环境科学研究院（以下简称“北京中矿创新联盟”）及自然人夏洪满借款3000万元并与之签订合作协议。2020年初，夏洪满代表北京中矿创新联盟进驻新泰煤矿参与经营管理。2022年2月，夏洪满正式担任新泰煤矿矿长一职。2023年6月15日，夏洪满退休不再担任矿长一职，但仍以顾问身份行使实际控制人的权利和义务。3.审批验收、采掘部署及监管执法情况（1）审批验收情况该矿自2011年3月开始资源整合建设；经原陕西省煤炭生产安全监督管理局、原陕西煤矿安全监察局审批 陕西省煤炭生

8、产安全监督管理局关于延川县新泰煤矿资源整合开采设计（前期）的批复（陕煤局复201463号）、陕西煤矿安全监察局关于陕西省延川县新泰煤矿资源整合实施方案安全设施设计变更（前期）的批复（陕煤安局发2014267号）。，矿井变更为分两期建设，其中初期在3号煤主水平布置一个高档普采工作面和两个掘进工作面，达到30万吨/年的设计生产能力，后期建成5号煤+1085m辅助水平生产系统后达到60万吨/年的设计生产能力。3号煤生产系统于2011年3月开工建设，2017年9月取得安全生产许可证，2019年9月通过竣工验收正式投产，2022年1月通过三级安全生产标准化矿井验收。（2）采掘部署情况事故发生前，井下正常

9、布置有1303综采工作面、301盘区回风巷综掘工作面、5301回风顺槽综掘工作面、5301运输顺槽综掘工作面。另外，自2023年3月20日至8月2日，井下先后陆续隐瞒布置了5个采煤工作面和6个炮掘工作面。矿井正常生产的1303综采工作面采用走向长壁综合机械化采煤工艺，正常掘进的301盘区回风巷、5301回风顺槽、5301运输顺槽采用综掘工艺；隐瞒的5个采煤工作面采用无煤柱自成巷“N00工法”前进式采煤工艺，隐瞒的6个掘进工作面采用炮掘工艺。截至事故发生时，隐瞒的5个采煤工作面累计生产原煤6.55万吨，隐瞒的6个掘进工作面累计掘进1667米。（3）节后复工复产情况2023年2月1日，新泰煤矿向延

10、川县应急管理局申请复工复产。2月8日，延川县应急管理局聘请3名专家对该矿进行了现场复工复产验收。2月13日，延川县应急管理局对复工复产验收发现的问题进行了复验，现场确认已全部整改，并于当日向延安市应急管理局提交了关于新泰煤矿复工复产验收的申请报告。3月14日，延安市应急管理局以关于延川县新泰煤矿复工复产验收的批复对延川县应急管理局的申请报告进行了批复，同意新泰煤矿恢复正常生产。（二）事故发生经过2023年8月21日14时50分，带班矿领导李志伟（通防副总工程师兼通风科科长）带领通风队瓦斯检查班班长赵二小，瓦斯检查员李小刚、高同同、侯志卫，测风员刘宏宇、冲尘工白虎等7人下井启封301盘区运输巷里

11、段盲巷密闭并排放瓦斯。约17时20分，当班瓦检员贺飞飞、安检员张凯凯巡回检查至301盘区运输巷移动变电硐室处时听到301盘区运输巷里段有砸墙的声音，此时301盘区运输巷移动变电硐室处瓦斯情况正常。约18时，贺飞飞、张凯凯走到301盘区运输巷密闭墙处，发现李志伟和两名工人正在砸墙，另外四名工人在连接风筒；当砸开密闭墙下部约三分之一时，贺飞飞携带的便携式瓦斯检测仪报警显示密闭墙附近瓦斯浓度超过4%，用10%量程的光学瓦检仪检查瓦斯，显示浓度超过10%。约18时30分，贺飞飞、张凯凯离开密闭处时，发现此时风筒已连接到密闭墙砸开的洞口，侯志卫用开启2min、停止510min的方法交替启停控制风机，排放

12、密闭墙内的瓦斯。18时40分，当班瓦检员贺飞飞二次检查301盘区运输巷移动变电硐室处上部瓦斯，发现瓦斯浓度达6.04%，此时密闭墙内高浓度瓦斯已逆流扩散至移动变电硐室处。约19时，通风副总李志伟带领瓦斯班长赵二小等人陆续来到移动变电硐室。约19时30分，贺飞飞和张凯凯离开移动变电硐室，约20时31分，两人巡检至301盘区运输巷六联巷口时听到第一次爆炸声，冲击波把两人冲倒在地，紧接着听到第二次爆炸声。20时31分，地面调度室值班员徐鹏鹏、监测监控员孙丽琴同时发现“301盘区变电所断电、301盘区回风巷掘进工作面局部通风机断电、301盘区瓦斯传感器断线”，徐鹏鹏通过调度电话向井下1303综采工作面

13、皮带机头处询问情况无人接听。20时40分，1303综采工作面人员向调度室汇报“301盘区里面出事了，有人员受伤，赶紧派人下井救援”。（三）事故信息报告情况2023年8月21日20时31分，发生瓦斯爆炸事故。22时15分，矿长王琦向延川县应急管理局报告了事故，迟报33分钟。二、事故直接原因（一）直接原因排放301盘区运输巷密闭墙以里盲巷内瓦斯时，排出的瓦斯一部分通过约0.6米高的N001301停采切眼随风流进入与之串联的301盘区七联巷隐瞒炮掘工作面，一部分扩散蔓延（排瓦斯风机产生“循环风”）到301盘区运输巷移变硐室区域；301盘区七联巷隐瞒炮掘工作面作业人员抽烟点火引起瓦斯爆炸，爆炸火焰逆风

14、流传入301盘区运输巷密闭墙至移动变电硐室区域引起二次瓦斯爆炸。（二）原因分析1.违规启封密闭墙。启封301盘区运输巷密闭墙未制定专项安全技术措施；启封前未按规定对密闭内瓦斯浓度进行探查；启封时使用铁锤砸墙、使用钢绞钳剪锚网；启封后未按规定监测瓦斯浓度。2.违规排放瓦斯。未制定排放瓦斯安全技术措施；排放瓦斯前未计算巷道配风量及风机吸风量，巷道配风量不足，产生循环风；排放瓦斯时回风侧未停止作业、未撤人、未断电，未设置警戒。3.出入井管理混乱。入井检身制度执行不严，301盘区七联巷隐瞒掘进工作面工人违规带烟火入井；出入井检身制度执行不到位，隐瞒采掘工作面作业人员未检身、未登记、未带定位卡、未带自救

15、器；7名排放瓦斯作业人员入井未携带人员位置卡。4.蓄意隐瞒采掘工作面。蓄意隐瞒布置的301盘区七联巷炮掘工作面未标绘在图纸上、未登记报表台账、未按规定配风、未安装安全监控系统、未安装人员位置监测系统和应急广播系统。5.通风系统管理混乱。301盘区进回风巷之间3处通风设施使用木板代替风门或调节风窗，通风设施不合格，风量严重不足，隐瞒采掘工作面4次串联通风，排放瓦斯的局部通风机产生循环风。排放的瓦斯经原N001301采面切眼回风，断面小，风阻大，风流不畅。6.安全监控系统未安装到位且部分失效。隐瞒采掘工作面未安装监测监控传感器；301盘区六联巷以里回风流中安设的甲烷传感器失效，不能实现瓦斯超限报警

16、功能；301盘区运输巷排放瓦斯的局部通风机前未安装甲烷传感器。三、事故暴露的主要问题（一）煤矿安全主体责任不落实，严重违法违规组织生产一是违规布置隐瞒采掘工作面组织生产，通过假密闭、假图纸、假台账等方式蓄意隐瞒，逃避监管监察。二是日常安全管理混乱。未严格执行入井检身制度，职工入井不带人员定位卡或带其他人员的定位卡入井，部分管理人员入井不带自救器、不带便携式瓦斯报警仪；未执行通风管理、瓦斯管理以及机电设备管理等制度；实际控制人夏洪满擅权，“五职矿长”和生产、安全、技术等科室不履行法定职责。三是安全投入不足。井下监测监控传感器、通风设备以及保护装置等安全设备配备不全；安全、生产、技术等科室专业人员

17、配备不足，安检员只有10人，地测科、机电科、通风科各缺少一名安全技术管理人员且长期没有配备，为应付检查与10名外单位专业技术人员签订借用协议。四是日常安全检查流于形式。矿井在重大隐患专项整治2023行动中，自查重大隐患条数为零，对井下使用非防爆装载机、非防爆三轮车、非矿用引风机以及淘汰的煤电钻等重大安全隐患视而不见。五是技术管理不到位。未建立以总工程师为首的技术管理体系，采掘工程平面图造假，不能反映矿井真实生产情况；“一通三防”管理混乱，启封密闭、瓦斯排放未编制安全技术措施，井下监测监控设施未按规定设置。六是安全培训不到位。区队自行招用人员未经培训入井作业；职工安全生产风险意识淡薄，自保互保意

18、识差。（二）市县安全监管、行业管理部门履职不到位1.延川县应急管理局一是对自身检查发现的重大安全隐患处置不到位，日常检查未发现矿井存在假图纸、技术人员配备不足等违法违规行为。二是监管执法力量薄弱，从事煤矿安全监管专业人员配比低于在职人数的75%；三是驻矿安监员对煤矿安全检查不认真、对煤矿真实情况不清楚，每月下井检查次数达不到管理办法要求，未能及时发现并有效制止煤矿存在的突出违法违规行为。2.延川县经济发展局能源建设服务中心一是未按照“三管三必须”要求对标对表省、市行业管理部门职责细化本单位部门职责，未开展煤矿生产能力专项检查；二是明知新泰煤矿超能力生产但未依法采取措施。2022年底统计新泰煤矿

19、销售产能时发现该矿存在超能力生产的问题，仅对该矿负责人进行口头提醒，没有采取有效措施制止。3.延安市应急管理局一是对上级监管监察部门交办的重安全大风险隐患问题处置不到位，没有持续跟踪落实。二是督导指导县（区）安全监管工作不到位，未发现延川县应急管理局监管专业技术力量不足、执法能力弱化、驻矿安监员工作不认真等问题。三是未按要求制定监管执法计划，没有把对县（区）的监督检查纳入监管执法计划。四是未按要求配齐配全煤矿安全监管专业人员，负责煤矿安全监管工作7人中涉煤专业人员仅3人，未达到专业监管人员配比不低于在职人数75%的要求。4.延安市发展和改革委员会一是落实“三管三必须”要求有差距，虽然每月都会到

20、产煤县及煤矿进行生产能力专项检查，但仅限于强调及提要求，没有实地检查资料、分析研判、发现问题。对新泰煤矿超能力生产及延川县能源建设服务中心未采取相应措施的问题失察；二是监督指导县（区）行业管理工作有差距。到县区检查工作只传达不检查，仅口头强调要求延川县经济发展局能源建设服务中心要对标对表中省市行业管理部门职责细化本单位部门职责，没有对该项工作进行督导检查。（三）地方党委政府安全生产工作落实不到位延安市及相关地方党委、政府贯彻落实国务院安委会安全生产“十五条硬措施”、陕西省委省政府“五十条细化措施”不到位，没有统筹好发展与安全的关系。对上级监管监察部门交办给市、县两级政府的重大安全风险提示和安全

21、隐患问题跟踪问效不到位，市、县两级政府未按陕西省人民政府办公厅关于加强安全生产监管执法的实施意见（陕政办发201579号）“3年内实现专业监管人员配比不低于在职人员的75%”的要求，配备与煤矿安全监管任务相适应的专业监管力量，市、县两级煤矿安全专业监管人员配比均低于在职人员数的75%；市、县两级政府未有效监督、检查有关部门履行安全生产监管职责，延安市未有效监督、检查市应急管理局、市发展和改革委员会依法依规履行煤矿安全监管职责，未有效督促延川县依法依规履行煤矿安全生产相关职责，延川县对县应急管理局、县经济发展局能源建设服务中心未有效制止新泰煤矿隐瞒工作面、超能力生产等违法违规问题失察。四、事故涉

22、及有关方面责任（一）新泰煤矿1.严重违法违规组织生产。一是通过假密闭、假台账等方式蓄意隐瞒布置采掘工作面11处，违反国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第十五项 国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第十五项：煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：（十五）有其他重大安全生产隐患的。的规定。二是为利益最大化，多头多面布置采掘作业，超能力生产，违反国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第一项 国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第一项：煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：（一）超能力、超强度或者超定员组织生产

23、的。的规定。三是违章启封密闭，排放瓦斯“一风吹”，瓦斯超限后，当班带班领导继续组织工人冒险作业，违反煤矿安全规程第一百七十六条 煤矿安全规程第一百七十六条：局部通风机因故停止运转，在恢复通风前，必须首先检查瓦斯，只有停风区中最高甲烷浓度不超过1.0%和最高二氧化碳浓度不超过1.5%，且局部通风机及其开关附近10m 以内风流中的甲烷浓度都不超过0.5%时，方可人工开启局部通风机，恢复正常通风。停风区中甲烷浓度超过1.0%或者二氧化碳浓度超过1.5%，最高甲烷浓度和二氧化碳浓度不超过3.0%时，必须采取安全措施，控制风流排放瓦斯。停风区中甲烷浓度或者二氧化碳浓度超过3.0%时，必须制定安全排放瓦斯

24、措施，报矿总工程师批准。在排放瓦斯过程中，排出的瓦斯与全风压风流混合处的甲烷和二氧化碳浓度均不得超过1.5%，且混合风流经过的所有巷道内必须停电撤人，其他地点的停电撤人范围应当在措施中明确规定。只有恢复通风的巷道风流中甲烷浓度不超过1.0%和二氧化碳浓度不超过1.5%时，方可人工恢复局部通风机供风巷道内电气设备的供电和采区回风系统内的供电。、国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第二项 国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第二项：煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：(二)瓦斯超限作业的。的规定。2.安全主体责任不落实。一是未结合煤矿实际健全完善全员

25、安全生产岗位责任制，“五职”矿长和生产、技术、安全等科室未履行法定职责，违反中华人民共和国安全生产法第二十二条 中华人民共和国安全生产法第二十二条：生产经营单位安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。的规定。二是安全投入不足，井下未按煤矿安全规程规定构筑通风设施（风墙、风门、密闭等采用木板+非阻燃彩条布构筑），通风系统不完善、不可靠，违反国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第五项 国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第五项：煤矿有下列重大安全生

26、产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：（五）通风系统不完善，不可靠的。的规定。未按规定配备安全设备（井使用非防爆胶轮车、局部通风机），违反国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定 国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第十项：矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：（十）使用明令禁止使用或者淘汰的设备、工艺的。第八条第十项的规定。三是安全管理人员配备不足，各安全、生产、技术等科室专业技术人员、特种作业人员配备低于陕西省加强井工煤矿安全管理若干规定（试行） 陕西省加强井工煤矿安全管理若干规定(试行）要求：“煤矿安全生产管理职能部门配备相关专业工程技术人员不少于

27、3人”“特种作业人员应按照煤矿实际工作需要，最低配备标准（实行智能化的作业点除外）为：（二）安检员：采、掘工作面1人/班面，其他作业地点根据需要进行配备1人/班”。要求，为应付检查与10名外单位专业技术人员签订借用协议，违反国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第十五项的规定。3.日常安全管理混乱。一是通风管理混乱，11处隐瞒工作面未分配风量，排放瓦斯的局部通风机存在循环风，N1301隐瞒工作面与4处掘进工作面串联通风，违反国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第五项 国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第五项：煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排

28、除隐患：(五)通风系统不完善、不可靠的。的规定。二是机电运输管理混乱，井下违规使用非防爆装载机、非防爆三轮车、非矿用引风机以及淘汰的煤电钻，违反国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第十项 国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第十项：煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：(十)使用明令禁止使用或者淘汰的设备、工艺的。的规定。三是监测监控系统未按规定布设，未按规定实现采掘作业地点人员定位、监测监控、视频监控全覆盖，人员位置监测系统未实现唯一性检测功能，违反中华人民共和国安全生产法第三十六条第一款 中华人民共和国安全生产法第三十六条第一款：安全设备的设计

29、、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。的规定。四是安全管理制度执行不严。未严格执行入井检身制度，职工入井不带人员定位卡或带其他人员的定位卡下井，作业人员携带烟草、点火物品入井，部分管理人员入井不带自救器、不带便携式瓦斯检测仪，违反煤矿安全规程第十三条第二款、第三款 煤矿安全规程第十三条第二款、第三款：“煤矿必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度；必须掌握井下人员数量、位置等实时信息。” “入井人员必须随身携带自救器、标识卡和矿灯，严禁携带烟 草和点火物品，严禁穿化纤衣服。”的规定；领导带班下井制度、事故隐患排查治理制度、“三违”管理制度执行不严，带班矿领导

30、、安全、生产等科室在日常安全检查时刻意回避隐瞒工作面，对隐瞒工作面存在的一系列重大安全风险隐患习以为常，各采掘区队管理不规范、现场“三违”作业屡禁不止，违反中华人民共和国安全生产法第四十一条第二款 中华人民共和国安全生产法第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。的规定。4.技术管理缺失。一是安全技术措施编制及审批制度

31、形同虚设，一张审批单多次复印、重复使用，违反煤矿安全规程第四条第三款 煤矿安全规程第四条第三款：煤矿企业必须建立健全安全生产与职业病危害防治目标管理、投入、奖惩、技术措施审批、培训、办公会议制度，安全检查制度，安全风险分级管控工作制度，事故隐患排查、治理、报告制度，事故报告与责任追究制度等。的规定。二是未编制启封密闭、排放瓦斯专项安全技术措施，违反煤矿安全规程第一百七十六条的规定。三是图纸造假不能反映真实情况，违反国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第十五项的规定。5.安全培训不到位。安全培训走过场，对职工安全培训情况不掌握，从业人员安全生产意识淡薄、风险辨识能力差，部分工人缺乏基本

32、安全常识、按章操作意识差，携带烟火入井，违反中华人民共和国安全生产法第二十八条第一款 中华人民共和国安全生产法第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。的规定。（二）有关部门1.延川县应急管理局未认真履行安全监管职责。日常安全检查流于形式，2023年以来对新泰煤矿检查5矿次，对该矿长期存在的隐瞒工作面、安全管理人员配备不足、提供虚假图纸等违法违规行为和重大隐

33、患失管失察；重大隐患处置不到位，对本单位发现新泰煤矿井下使用非防爆三轮车等重大安全隐患仍然组织生产的问题未处置；驻矿监管履职不到位，驻矿安监员对煤矿安全生产情况不认真检查、不如实报告，每月下井检查次数达不到管理办法要求，未及时发现并有效制止煤矿存在的突出违法违规行为，局有关负责股室未按规定对驻矿安监员履职情况进行考核；执法不规范，未严格按要求使用执法系统制作文书，今年制作的6份文书，仅有1份使用执法系统制作；内部人员调配不合理，将延川县应急管理综合执法大队4名人员调配至局办公室及财务室工作，综合执法能力弱化。2.延川县经济发展局能源建设服务中心未认真履行行业管理职责。未按照“三管三必须”要求对

34、标对表省、市行业管理部门职责细化本单位部门职责，未开展煤矿生产能力专项检查；明知新泰煤矿超能力生产但未依法采取措施。2022年底统计新泰煤矿销售产能时发现该矿存在超能力生产的问题，仅对该矿负责人进行口头提醒，没有采取有效措施制止。3.延安市应急管理局未认真履行安全监管职责。未按要求制定监管计划，未将对县（区）级监管部门的检查指导纳入年度监管计划统一部署；对上级监管监察部门交办的重大风险和隐患问题没有持续跟踪处置到位；对各产煤县（区）煤矿安全监管工作指导不够，对延川县应急管理局存在的监管不严不细、专业监管技术力量不足、执法能力弱化等问题督促指导不到位。4.延安市发展和改革委员会未认真履行行业管理

35、职责。落实“三管三必须”有差距，推动全市范围开展煤矿生产能力专项检查工作不严不细，对新泰煤矿超能力生产及延川县能源建设服务中心未采取相应措施的问题失察；监督指导县（区）行业管理工作有差距，督促延川县经济发展局能源建设服务中心对标对表省、市行业管理部门职责细化本单位部门职责不到位。（三）地方党委政府1.延川县委、县政府延川县委、县政府未认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规，落实国务院安委会安全生产“十五条硬措施”、陕西省委省政府“五十条细化措施”不到位，没有统筹好发展与安全的关系。与煤矿安全监管任务相适应的专业监管力量配备不足；未有效监督、检查延川县应急管理局、经济发展局能源建设服务中心履行煤矿

36、安全生产监管职责，对新泰煤矿长达5个月的隐瞒工作面、超能力生产等违法违规问题失察。2.延安市委、市政府延安市委、市政府未认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规，落实国务院安委会安全生产“十五条硬措施”、陕西省委省政府“五十条细化措施”不到位，没有统筹好发展与安全的关系。未配备与煤矿安全监管任务相适应的专业监管力量；未有效督促、指导延安市应急管理局、市发展和改革委员会及延川县委、县政府依法依规履行煤矿安全生产监管职责。五、 有关责任人员和单位处理情况事故调查组对35名责任人员和相关提出了处理意见建议，省纪委监委对相关单位及责任人员责任进行认定，提出了对监察对象及党员干部提出问责意见。其中新泰煤矿实

37、际控制人、矿长、生产副矿长、总工程师、安全副矿长、当班瓦斯检查员、安全检查员等7人移交司法机关处理；新泰煤矿法人、投资人及相关管理人员共13人被给予党政纪处分和给予罚款、吊销相关资格证的行政处罚。对延川县、延安市行业管理、安全监管等部门11名公职人员给予党纪政务处分或组织处理；对延川县委书记、县长和分管负责人、延安市政府分管领导进行问责，给予党纪、政务问责处理。新泰煤矿被依法给予罚款等行政处罚，并纳入严重失信主体名单管理；延安市委、市政府向陕西省委、省政府作出深刻检查；延川县委、县政府向延安市委、市政府作出深刻检查。六、事故应急救援处置和评估（一）应急救援处置事故当班共有90人入井。事故发生后

38、，井下其他作业区域68人安全升井，事故影响区域22人中，13名受伤人员由煤矿救援升井，其中2人因伤势严重经抢救无效死亡，另外9名遇难人员由救护队搜救运送升井。事故发生后，综掘队长费久尧带领10名工人自行下井组织救援，将6名受伤工人救援升井。矿长王琦安排总工程师赵国毅、生产矿长常志忠、安全矿长杜怀山3人下井救援，将其余7名受伤人员运出地面。22时15分，矿长王琦向延川县应急管理局报告了事故，迟报33分钟；23时08分，王琦向国家矿山安全监察局陕西局报告了事故。延安市煤炭工业局矿山救护队接到延安市应急管理局出动命令后，于22日0时47分到达新泰矿井，子长市矿山救护队接到子长市政府通知后，于22日零

39、时58分到达新泰煤矿，铜川矿业公司矿山救护大队接到上级命令后，于22日4时54分到达新泰煤矿。先期到达的延安市煤炭工业局矿山救护队按照救援指挥部命令下井搜救，发现3名遇难人员并运送升井；铜川矿业公司矿山救护大队下井搜救，发现6名遇难人员并运送升井。截至22日12时30分，井下9名遇难者全部升井。按照救援指挥部命令，铜川矿业公司矿山救护大队再次下井对事故区域进行搜查，未发现其他遇险遇难人员，于22日21时35分安全升井，救援工作结束。（二）应急救援评估这次救援井下情况复杂，有毒有害气体浓度高，事故地点空间狭小、能见度差，爆炸区域有积水，通行困难，顶板有随时垮落的危险，救援难度较大。但各级救护队员

40、听从命令，不畏艰险，沉着果敢，在15小时内将井下被困人员全部找到并运出地面。此次救援行动，地方党委政府高度重视，领导干部靠前指挥，各部门全力以赴，救援队伍行动迅速；现场指挥果断有力，各方力量密切配合，救援工作安全有序，伤员救治及时到位，善后处置积极稳妥。 七、事故主要教训（一）安全发展理念没有树牢，存在重生产轻安全现象落实国务院安委会安全生产“十五条硬措施”有差距，没有统筹好发展与安全的关系，地方政府注重煤矿产值和GDP增长，顾虑到地方经济发展和社会稳定，在煤矿资源整合工作中安全标准不高，在煤矿安全标准化提级晋档中监管失之于宽，推进煤矿“四化”建设发力不够，煤矿安全生产水平整体提升有差距。（二

41、）安全监管工作宽松软，违法违规行为未有效制止落实省委省政府安全生产五十条以及延安市、延川县等细化措施不力，地方监管部门对煤矿安全风险研判、安全隐患排查、隐蔽致灾因素普查治理工作监管督导不力，组织开展的煤矿安全检查不严、不细、不实，多次现场检查未能发现煤矿违法违规生产行为和存在的重大安全生产隐患。（三）法治意识淡薄，安全生产主体责任未落实实际控制人无视安全生产法律法规，盲目追求效益，违章指挥，违规冒险组织生产作业；违规布置隐瞒采掘工作面，蓄意逃避监管监察；井下密闭墙造假、图纸造假、数据造假、入井人员登记造假，为逃避检查，让工人通过开设在副井筒的隐蔽通道入井。瓦斯超限后，当班带班领导仍继续组织工人

42、冒险作业；安全投入不足，未购置必要的井下安全设备，未构筑井下必要的安全设施，未制定通风、机电运输、安全监测监控等管理制度；未执行作业规程、安全技术措施，未执行入井人员、领导带班下井、事故隐患排查治理等管理制度，工人未培训安排下井作业。（四）煤矿安全管理混乱，安全检查隐患排查走形式工人出入井未检身、未登记、未带定位卡，井下微风无风作业，排放瓦斯“一风吹”，井下使用非防爆引风机、非防爆三轮车，煤矿组织的日常安全检查、定期安全大检查刻意回避隐瞒工作面，对上述一系列重大安全隐患习以为常，对工人井下抽烟、现场“三违”作业等问题不管不问；上级部门查出的事故隐患屡查屡现；煤矿自己组织的重大事故隐患专项排查整

43、治走过场，在开展重大事故隐患排查时，排查出的重大事故隐患为零。（五）汲取事故教训不深刻，导致事故多发频发今年以来，延安市辖区煤矿已发生事故3起，延安市贯屯煤矿曾于2019年也发生类似的瓦斯爆炸事故，但这些事故没有引起煤矿警示警醒，也没有引起煤矿监管部门和地方政府的高度重视。对其他事故煤矿暴露出的问题，新泰煤矿未认真吸取教训，未举一反三，同样的安全隐患问题依然大量存在，安全警示教育走形式，仅2022年就发生大小工伤事故80起，最终导致这起重大事故发生。八、事故防范和整改措施（一）严格落实地方党委、政府安全生产责任市、县两级党委政府必须牢固树立“两个至上”安全发展理念，坚持党政同责、一岗双责，严格

44、落实矿山安全领导责任，组织开展区域性矿山隐蔽致灾因素普查治理，严厉打击违法违规生产行为。加强矿山安全监管机构和队伍建设，配齐配足专业监管力量。市、县党政主要领导要定期召开专题会议研究矿山安全生产工作，深入矿山井下检查督促，认真落实市、县两级地方政府领导包保煤矿安全生产责任制。（二）严格落实矿山安全监管主体责任市、县两级监管部门要按照“谁主管、谁负责”原则和“三管三必须”要求，严格按照分级分类原则明确监管主体责任，一体推进落实矿山安全生产各项监管责任。按要求制定监管执法计划并严格落实，建立监管执法工作考核机制，建立部门联合执法和问题线索移交机制，提高监管执法专业水平和效能。各级煤矿安全生产专业委

45、员会要加强对矿山安全生产工作的协调指导。（三）严格落实企业安全生产主体责任煤矿主要负责人（含法定代表人、实际控制人、实际负责人）要依法履行安全生产第一责任人责任，健全安全管理机构，完善安全管理制度及岗位责任制；强化现场安全管理，严格落实安全风险分级管控、分析研判和隐患排查责任；保障井下安全设施、设备、应急救援物资等安全投入；完善培训管理体系，加大安全培训力度；强化技术管理，建立健全以总工程师为首的技术管理体系，配齐配足安全技术管理人员；严格执行安全技术规范，严格安全技术措施审批，严格执行“一工程一措施”。（四）扎实开展重大灾害普查治理以煤矿隐蔽致灾因素普查为重点开展重大灾害治理，建立完善煤矿风

46、险管控和隐患排查治理双重预防机制，建立隐患排查责任倒查机制。按照陕西省煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作指导意见要求，常态化开展煤矿隐蔽致灾因素普查并按期完成普查治理各项工作。（五）强化事故警示教育和安全教育培训要深刻汲取煤矿事故教训，建立各级事故警示教育制度。各级矿山安全监管、行管部门要加强对“五职”矿长和新入职、提拔干部的安全专业培训，增强安全监管人员安全意识和履职能力；各级矿山企业要加大全员安全培训力度并实行全过程监督，决策层、管理层要重点学习法律法规，增强依法办矿、依法管矿意识，执行层、操作层要加大安全培训教育力度，切实提高安全教育培训质量。（六）加强应急体系和能力建设市、县两级政府及其监管部门和煤矿企业要建立健全矿山应急救援体系、响应机制。市、县两级监管部门要按照矿山救护规程建立安全、快速、有效的矿山救援队伍，提升地方矿山应急救援能力；各煤矿企业要按照矿山救护规程要求，加强专（兼）职应急救援队伍建设，提高矿井应急处置能力。要制定符合实际的应急救援预案，加强培训、学习、贯彻、宣传及日常演练。 - 22 -