贵州六盘水盘江精煤股份有限公司山脚树矿“9·24”重大火灾事故调查报告

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1、贵州六盘水盘江精煤股份有限公司山脚树矿“924”重大火灾事故调查报告贵州六盘水盘江精煤股份有限公司山脚树矿“924”重大火灾事故调查组2024年6月12日目 录一、事故基本情况2（一）事故单位情况2（二）事故区域及安全管理情况4（三）贵州盘江精煤股份有限公司情况6（四）贵州能源集团有限公司情况8（五）事故发生经过9（六）现场人员逃生情况11（七）事故报告情况12二、事故直接原因13三、事故暴露的主要问题13（一）山脚树矿安全生产主体责任落实不到位13（二）精煤公司安全管理不力17（三）贵州能源集团有限公司未认真履行安全生产管理职责18（四）有关部门监管不严不实19（五）地方党委政府失管失察20

2、四、对事故责任人员和责任单位的处理建议21（一）已由公安机关立案查处责任人员21（二）建议移送司法机关立案查处责任人员23（三）建议给予行政处罚、移交纪检监察机关追责问责人员24（四）对责任单位的处理建议69（五）其他建议69五、事故应急救援处置及评估69（一）应急救援处置70（二）应急处置评估71六、防范措施及建议71贵州六盘水盘江精煤股份有限公司山脚树矿“924”重大火灾事故调查报告2023年9月24日7时48分30秒，贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿（以下简称山脚树矿）采一区1200运输平巷发生一起重大火灾事故，造成16人死亡，3人受伤，直接经济损失4233.82万元。事故发生后，党中央

3、、国务院高度重视，国务院总理李强和副总理张国清、应急管理部部长王祥喜、国家矿山安全监察局局长黄锦生、贵州省委书记徐麟、省长李炳军分别作出重要批示，就抢险救援、善后处置、事故调查、追责问责等工作提出了明确要求。国家矿山安全监察局局长黄锦生、副局长张瑞庭、贵州省省长李炳军、副省长郭锡文分别于当日率工作组赶赴现场指导抢险救援工作及善后处置等工作。国务院安委会对该起事故挂牌督办。2023年9月25日，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知等有关规定，经贵州省人民政府批准，成立了贵州六盘水盘江精煤股份有限公

4、司山脚树矿“924”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由国家矿山安全监察局贵州局牵头、局长王韶辉任组长，省能源局、应急厅、公安厅、总工会派员参加，全面开展事故调查工作，并聘请有关专家参与事故调查。贵州省纪委监委成立了追责问责组，介入事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、模拟实验、调查取证、查阅资料、综合分析、专家论证等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，认定了事故性质、责任人、责任单位以及责任事实，提出了对有关责任人、责任单位的处置建议。针对事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强事故防范的措

5、施和改进工作的建议。一、事故基本情况（一）事故单位情况山脚树矿位于贵州省盘州市盘关镇境内，为贵州能源集团贵州盘江精煤股份有限公司（以下简称精煤公司）分公司，省属国有煤矿。矿井规模为310万吨/年，事故发生前处于正常生产状态，证照齐全有效。1.安全管理机构设置情况山脚树矿设置有安检科、通风区等安全生产管理机构。配备有矿长、总工程师等共10名矿级领导，按规定配备了安全、通风、采掘、机电副总工程师。2.矿井开拓矿井井田面积35.9451平方公里，含煤地层为上二叠统龙潭组（P3l），矿井可采和局部可采煤层共12层。采用斜井多井筒分区域综合开拓，井田划分为采一区、采二区、采三区。3.通风系统矿井通风方式

6、为分区式，通风方法为机械抽出式。4.主要运输系统主要运输采用滚筒驱动带式输送机运输。采一区北运输系统由1200运输平巷一部、二部输送带输送机、215运输石门输送带输送机（三部）、211813运输巷输送带输送机（四部）、216运输北石门输送带输送机（五部）构成。5.供水消防系统每一个采区均建有400立方米的消防（防尘）水池和固定式注氮设备，井下设有消防材料库。6.安全监测监控系统安全监控系统型号为KJ70X型。7.人员位置监测系统事故发生时使用的人员位置监测系统为KJ225型。8.应急广播系统事故发生时，原应急广播系统拆除，新系统未投入使用。9.压风自救系统井下安设有压风自救系统。（二）事故区域

7、及安全管理情况1.事故地点基本情况着火点位于采一区1200运输平巷二部带式输送机从机头往机尾方向117号H架处（H架间距3米），过火区域为该输送带机尾段39.8米、215运输石门输送带（三部）机头段8米长巷道。1200运输平巷位于20煤底板，围岩岩性主要有灰色泥岩，总长度743米，巷道设计为半圆拱形，净断面12.3平方米，采用锚网+锚索+喷浆支护。1200运输平巷二部输送带第92号H架至125号H架，巷道受压严重变形，断面不足2平方米，采用架设U型棚支护维修。2.安全管理情况2023年4月份以来，煤矿有关安全管理人员直至主要负责人，发现了“1200运输平巷部分地段变形加剧，断面不能满足行人及带

8、式输送机运行的要求”，但至事故发生，1200运输平巷严重失修的隐患仍未得到有效整改，依然组织生产。3.带式输送机使用管理情况2022年4月8日，因1200运输平巷二部输送带磨损严重，时任矿长王某某在矿调度会上要求更换为强力输送带，采一区副区长谭某某向王某某提出“洗煤厂换下来的旧强力输送带可以用来更换”，王某某表示：先使用洗煤厂换下的旧输送带，旧输送带不够再发新输送带。2022年4月下旬，谭某某在洗煤厂矸石山找了400米长、使用了近7年的旧强力输送带后，向王某某申请了400米长新强力输送带，一起安装到1200运输平巷二部带式输送机使用，入井使用前未对旧强力输送带进行阻燃性能和抗静电性能试验。20

9、22年5月4日，安装完成后，机电副矿长胡某未按照该矿制定的阻燃胶带管理制度要求组织安检科进行验收，输送带一直使用至“924”事故发生前。4.火灾产生的有毒有害气体流经区域事故发生后，产生的大量一氧化碳等有毒有害烟气流经215运输石门、211813运输巷、216运输北石门、211213运输联巷、211213采面和211016采面（含运输巷及回风巷）等地点。5.监测监控情况（1）事故区域下风侧共安装了8台一氧化碳传感器，2台接入了主机系统，其余6台未接入。（2）事故区域下风侧沿线内共安装了5台烟雾传感器，3台接入了主机系统中，其余2台未接入。（3）人为破坏传感器情况。通风区副区长陈某某指使通风区监

10、测一队队长罗某破坏了以上已安装的一氧化碳传感器和烟雾传感器内部接线，导致其不能检测一氧化碳浓度和烟雾。（4）煤矿落实精煤公司下达问题整改通知情况。2023年1月3日至9月2日，精煤公司通风部共5次向山脚树矿下发整改通知，指出该矿部分传感器监测信号未与地面主机联网显示，传感器存在失真的问题，矿长候某某、总工程师崔某某、副矿长喻某某、通风区区长罗某某知晓后未落实整改。前任总工程师袁某某（任职时间为2021年5月17日至2023年4月8日）、通风区区长季某某（任职时间为2021年7月5日至2023年2月4日）知晓后未督促整改。6.事故区域下风侧避险设施及消防管路安装情况1200运输平巷二部带式输送机

11、段巷道，因巷道变形，安装的消防支管和阀门间距不符合规定。211016运输巷安装有4组压风自救装置，现场勘察时均能正常使用。（三）贵州盘江精煤股份有限公司情况贵州盘江精煤股份有限公司（以下简称“精煤公司”）隶属于贵州能源集团有限公司。精煤公司现有山脚树矿、月亮田等10处煤矿。2022年7月19日，精煤公司换发营业执照，有效期至永久，法定代表人朱某某。1.历史沿革1999年6月18日，盘江煤电（集团）有限责任公司与其他七家企事业单位联合成立贵州盘江精煤股份有限公司，为贵州盘江煤电（集团）有限责任公司子公司。因人员调整，2020年7月1日，聘任尹某、麻某某为公司副总经理；2021年5月10日，聘任王

12、某某为公司总工程师；2022年1月12日，聘任杨某某为总经理；2021年2月9日，精煤公司董事会选举朱某某为董事长；2023年3月18日，贵州能源集团有限公司成立，精煤公司至事故发生未召开股东大会。2.安全管理机构和人员配备情况2023年2月24日，省委任命朱某某为精煤公司党委委员和书记。3月18日贵州能源集团有限公司成立，同日，省政府推荐朱某某为精煤公司董事、董事长、总经理人选。5月10日，省国资委推荐杨某某为精煤公司董事、副董事长、副总经理人选。贵州能源集团有限公司成立后，精煤公司未召开董事会，除朱某某履行董事长兼总经理职责、杨某某履行副总经理职责外，沿袭了改革前的机构设置及人员分工，设置

13、了综合办公室、安全管理部等10个安全管理职能部门。3.对山脚树矿安全管理情况2023年以来至事故发生前，精煤公司通风部通过“精煤公司安全综合监管平台”向山脚树矿先后下发9份整改通知，其中5份指出山脚树矿“部分传感器监测信号未与地面主机联网显示，传感器存在失真情况”等问题，并要求山脚树矿及时核实和排查，采取措施，类似问题整改到位。因山脚树矿未整改，取消了山脚树矿5月、6月“无误报警奖励”。2023年以来至事故发生前，副总经理麻某某、安全管理部路某某、安全管理部副主任王某、动力部副主任陈某某、动力部副主管田某某均分别带队到山脚树矿检查，均发现“采一区逃生演练不符合要求、人员使用自救器不熟练”“21

14、1213采面下出口未安设应急广播”“211016采面监测监控传感器（位于着火区域下风侧）未上传”“1200运输平巷失修严重、1200运输平巷里段输送带下方底鼓磨输送带”等问题，但均未督促山脚树矿整改到位。2023年7月、8月、9月，精煤公司通风部将山脚树矿安全监控系统部分烟雾及一氧化碳传感器未上传情况通过OA系统发给了精煤公司副总经理麻某某、总工程师王某某，麻某某、王某某未安排相关部门督促整改落实。（四）贵州能源集团有限公司情况1.集团公司概况2023年3月18日，贵州省人民政府决定撤销贵州盘江煤电集团有限责任公司，组建贵州能源集团有限公司。党委书记、董事长胡某某，党委副书记、副董事长、总经理

15、兰某某。公司设置安全环保部、煤炭事业部等9个经营管理机构，管理精煤公司等13家二级企业。2.安全管理工作开展情况 2023年4月3日贵州能源集团有限公司印发关于印发贵州能源集团有限公司生产安全责任追究办法的通知规定，出现重大事故隐患的，启动问责流程，但该办法中未明确问责的具体流程。2023年以来，公司安全环保部、煤炭事业部均多次到山脚树矿开展安全检查督导工作，发现了“1200集中回风石门巷修工作面顶板离层、破碎，巷道断面约1.5平方米”等39条问题和隐患，但对查出的问题和隐患整改落实情况未跟踪督促。（五）事故发生经过9月24日零点班，全矿入井331人、升井315人（含3名受伤人员，下同），其中

16、采一区入井110人、升井94人。9月23日22时，采一区值班区长李某某（遇难者）主持召开采一区调度会并安排当班工作。其中：采煤队出勤17人，到211016采面回采作业；保运三队出勤5人，负责岗位范围的输送带巡视；打钻二队出勤9人，主要负责钻孔施工。9月24日7时48分，输送带司机喻某某清理1200运输平巷三部输送带浮煤时，输送带停止了运行，随后喻某某到215运输石门四部输送带机头处打电话向采一区调度室询问输送带停机的情况，在调度室的保运三队队长封某某安排喻某某叫人到211016运输巷处理211016运输巷二部输送带断带，挂断电话后，喻某某发现烟雾沿着第四部输送带从机尾处涌出。8时11分、13分

17、，输送带司机管某某、电工许某某先后在井下分别向采一区调度室调度员杨某某汇报井下出现烟雾，杨某某均让他们查看原因，未下达撤人指令。8时15分，采一区调度室主任王某某在采一区调度室看到视频监控中1200运输平巷二部机尾、1813输送带机头、216运输北石门机头的图像是黑色的，像是烟雾。随后打电话给211016采面运输巷二部机头当班带班副区长李某某询问情况，并通知其看情况撤人。随即向在旁边会议室开会的采一区区长解某某汇报了211016运输巷等地方有烟雾的情况，解某某怀疑是电缆“放炮”引起的，就让王某某撤出211016采面的人员，并安排副区长黄某某入井处理，随后继续组织党某某、李某某等人开会安排10月

18、份生产计划。8时21分，王某某再次打电话给211016采面运输巷二部输送带机头李某某，让其了解采面情况并顺着巷道跑出来看一下烟雾来源，李某某回复王某某采面电话没人接，还没找到采面的人，让王某某先打电话寻找采面的人。8时24分，211016采面当班瓦检员刑某某（遇难者）在211016采面运输巷二部输送带机头打电话给采一区调度室询问烟雾大的原因，接电话的杨某某通知其撤人。8时27分，带班队长余某某（遇难者）在211016采面运输巷转载机机头打电话给采一区调度室询问烟雾大的原因，接电话的王某某通知其撤人。8时28分，王某某用手机向矿调度员张某某汇报，211016运输巷有烟进去，已经安排撤人，同时让张

19、某某通过矿调度电话打电话给采一区调度询问具体情况，张某某要求停电撤人，并向矿调度主任饶某某汇报了该情况。随后，饶某某到旁边会议室向正在开会的矿级领导进行了汇报。8时33分，矿长候某某、党委书记王某某等矿级领导到矿调度室了解相关情况并安排撤人。期间矿调度员胡某某一直向211016运输巷范围内的四部电话轮流拨打，但是无人接听。8时38分，许某某在1200运输平巷二部输送带中部溜子机头打电话给王某某，汇报“1200运输平巷115号H架输送带往里着火了”。在采一区调度室的解某某接报后随即带着严某某、谭某某等下井抢险。8时40分，杨某某向矿调度汇报，矿调度员将井下输送带着火的情况分别向候某某等矿领导进行

20、了汇报，候某某安排全矿撤出井下作业人员。（六）现场人员逃生情况8时21分许，李某某在接到采一区调度室通知后高喊“快撤人，外面有烟子进来了”，龙某某、封某某听到后开始逆着风流往外跑，边跑边佩戴好自救器，通过摸着输送带纵梁管走、爬上输送带挪动等方式，进入211813运输巷外段新鲜风流中获救。8时23分许，支架工任某某走到211016运输巷二部输送带机头后感到烟很呛人，便打开并佩戴好自救器往前走，走到216运输北石门与211213运输联巷岔口附近，感觉自救器发烫，呼吸困难，就摘下自救器走了几步后晕倒在211213运输联巷开口往里约2m处水沟里。8时25分许，在216回风斜巷回风联巷的打钻工杨某发现烟

21、雾后，佩戴自救器经216回风北石门、216轨道联巷，到达了1200集中轨道平巷新鲜风流中获救。其余17人被困（任某某于11时20分被救护队员搜救脱险）。（七）事故报告情况9时36分，候某某向精煤公司副总经理杨某某汇报“初步判断1200运输平巷机尾输送带着火了，已经通知撤人了，还在核实情况”。9时39分，向精煤公司董事长、总经理朱某某汇报事故情况。11时28分，井下救护队打电话至采一区调度室汇报“李某某已经抬出来，没有生命体征”，公司副总经理麻某某、副总经理杨某某、矿长候某某均在采一区调度室知悉该信息。13时31分，井下救护队向采一区调度室汇报：被困17人已全部找到，1人脱险，16人无生命迹象。

22、13时32分，在得知井下汇报人员伤亡情况后，经麻某某口述，旷某某记录“我矿1200运输平巷二部输送带机尾往外约60m处着火（现火已灭），造成211016采面16人被困，现正在组织搜救”的事故汇报信息，经杨某某审核，朱某某同意后，逐级上报了事故信息。13时43分，饶某某向精煤公司调度汇报，被困17人，1人受伤升井，16人遇难。接完电话后调度员任某打电话给朱某某汇报说：“已经确定16人牺牲，怎么汇报”，然后朱某某让任某请示杨某某，杨某某又让任某请示公司通防副总工程师旷某某，任某未再请示，杨某某也未向任某回复。13时47分，矿长候某某打电话向盘州市能源局局长彭某某汇报经朱某某同意的事故信息。13时4

23、7分，矿安检科人员以微信方式向国家矿山安全监察局贵州局执法一处值班同志汇报了同样事故信息，执法一处值班同志于13时53分向贵州局值班室报告了事故信息，贵州局值班室在电话核实后，于14时11分分别向国家矿山安全监察局、贵州省委、省政府值班室进行了报告。14时20分，精煤公司向盘州市能源局进行了汇报。14时28分，盘州市能源局向各级部门进行了报告。事故发生后，山脚树矿和精煤公司没有在规定时限内如实报告事故情况，存在迟报、谎报事故情况。二、事故直接原因1200运输平巷第二部带式输送机段巷道严重变形，117号H架处机架侧斜，卡紧的托辊与输送带支架、运行的输送带持续摩擦升温，高温的托辊点燃煤粉，引燃停止

24、运行的非阻燃输送带产生大量一氧化碳等有毒有害气体，造成下风侧人员中毒死亡。三、事故暴露的主要问题（一）山脚树矿安全生产主体责任落实不到位1.安全生产理念不牢，重生产轻安全。一是对事故隐患视而不见，重生产轻安全。该矿管理人员多次发现“断面不能满足行人、运输条件”煤矿安全规程第九十条规定：巷道净断面必须满足行人、运输、通风和安全设施及设备安装、检修、施工的需要。的隐患，视而不见，仍然冒险组织生产。二是不积极整改隐患，矿井带病运行。矿安检科多次提出1200运输平巷断面不能满足行人、运输条件的隐患并下达了整改通知书，采一区拒绝签收；对精煤公司多次下发的关于部分传感器未与主机联网、失真的问题置之不理。2

25、.未深刻汲取事故教训，重蹈覆辙。重庆市松藻煤矿2020年“927”重大火灾事故后，山脚树矿未按照相关要求，对入井的输送带在入井前开展阻燃性能和抗静电试验，未建立强力输送带安全技术档案“一机一档”，未落实防范输送带着火措施。3.入井材料使用管理混乱，非阻燃输送带入井煤矿安全规程第三百七十四条第（一）规定：采用非金属聚合物制造的输送带、托辊和滚筒包胶材料等，其阻燃性能和抗静电性能必须符合有关标准的规定。一是煤矿对旧物资的回收、使用管理混乱，对入井使用的材料缺乏有效管控和跟踪。该矿为控制成本，回收非阻燃的输送带入井使用。二是对输送带的使用管理严重缺位，未按要求对入井输送带开展阻燃和抗静电性能试验。未

26、落实重要材料的查验制度，输送带安装完成后未按照矿制定的阻燃胶带管理制度要求进行验收。4.安全监控系统弄虚作假、监控失效。一是未按照要求安装传感器。着火输送带的下风侧211813运输巷带式输送机驱动滚筒的下风侧未按照要求安装烟雾传感器煤矿安全规程第三百七十四条第（二）规定：采用滚筒驱动带式输送机运输时，必须装设防打滑、跑偏、堆煤、撕裂等保护装置，同时应当装设温度、烟雾监测装置和自动洒水装置。二是部分安装的传感器未按照要求与地面主机联网。三是人为破坏传感器内部接线煤矿重大隐患判定标准第十八条第（六）规定：“其他重大事故隐患”，是指有下列情形之一的：矿井未安装安全监控系统、人员位置监测系统或者系统不

27、能正常运行，以及对系统数据进行修改、删除及屏蔽的。现场勘查发现，燃烧输送带下风侧中的所有一氧化碳和烟雾传感器内部均遭到人为破坏。5.巷道变形严重，未开展巷道支护设计研究。一是着火区域巷道采用锚网索+U型棚+喷浆支护，支护设计无依据，安全性和可靠性无法保障。二是巷道布置不合理，变形严重。矿压显现明显，失修巷道最小断面不足2平方米。6.应急处置不力，贻误救援，未按规定报告事故煤矿生产安全事故报告和调查处理规定第十条规定：煤矿发生事故后，事故现场有关人员应当立即报告煤矿负责人；煤矿负责人接到报告后，应当于1小时内报告事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负责煤矿安全生产监督管理的部门和驻地

28、煤矿安全监察机构。一是调度人员接到井下事故信息后，未按照有关要求及时撤出受威胁区域人员，未及时汇报，接到事故信息后未及时下达撤人指令，贻误逃生和救援中华人民共和国安全生产法第八十三条规定：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。二是煤矿应急广播系统不能使用煤矿安全规程第六百八十五条规定：矿井应当设置井下应急广播系统，保证井下人员能够清晰听见应急指令。三是矿级领导接到事故信息，没有第一时间启动应急救援预案中华人民

29、共和国安全生产法第二十一条规定：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。，没有第一时间召请救护队煤矿安全规程第六百八十条规定：煤矿发生险情或者事故后，现场人员应当进行自救、互救，并报矿调度室；煤矿应当立即按照应急救援预案启动应急响应，组织涉险人员撤离险区，通知应急指挥人员、矿山救护队和医疗救护人员等到现场救援，并上报事故信息。矿方未按照规定在1小时内报告事故信息。事故发生5小时14分钟后才报告，报告事故信息时所报内容与实际情况不符。7.安全教育培训不到位，职工安全意识差。一是事故发生后，涉险区域人员仅有4人使用了自救器脱险，16

30、名遇难人员均未正确使用或根本没有使用自救器，也未使用现场压风自救设施煤矿安全规程第六百七十九条规定：煤矿作业人员必须熟悉应急救援案和避灾路线，具有自救互救和安全避险知识。井下作业人员必须熟练掌握自救器和紧急避险设施的使用方法。二是对调度员的安全培训不到位，导致调度员接到事故信息报告后，不及时报告也不及时下达撤人指令，处置不及时。8.隐患排查治理制度不落实，事故隐患长期存在。一是安全生产综合整治、煤矿重大隐患专项排查整治2023行动工作不深不细，重大隐患排查整治共计排查出重大事故隐患12条，未排查整改人为造成的1200运输平巷二部输送带为非阻燃、监控系统监测数据失真等重大事故隐患。二是矿井应急广

31、播系统自2023年2月份以来就不能正常使用，未整改。9.煤矿制度规定不合理，管理失控。一是针对一氧化碳传感器超限报警对通风区进行处罚，造成通风区相关人员对一氧化碳传感器和烟雾传感器采取不上传传感器数据、剪掉传感器内部接线或拔除敏感元件排线等极端措施规避因报警带来的处罚。二是以影响生产为由对保运队、皮带队停止带式输送机的行为进行考核，规定带式输送机停止一分钟，对保运队、皮带队罚款5元，导致保运队、皮带队不愿停止带式输送机运行进行维修。三是职工识别卡由个人自行管理使用，煤矿未统一检查、维护。四是入井检身制度不严格。16名遇难人员中，有2名人员饮酒后下井，有3名人员未携带识别卡。（二）精煤公司安全管

32、理不力1.安全管理主体责任不落实。一是安全风险分析辨识和评估不全面。未深刻汲取重庆市松藻煤矿2020年“927”事故教训，未对矿井带式输送机输送带火灾风险进行分析研判，未落实防范措施，事故重复发生。二是对山脚树矿安全监督工作疏于管理，隐患排查治理走过场。山脚树矿1200运输平巷长期变形严重，断面不满足行人、运输需要，带式输送机长期带病运行，一氧化碳传感器和烟雾传感器失效，应急广播系统不能使用等隐患长期存在，未查出，甚至查出重大隐患后未督促整改，仍组织生产。三是检查验收工作流于形式，把关不严。211016采面初采前，安全监控系统监测数据未上传系统，仍然通过采面回采验收。四是安全生产标准化检查流于

33、形式。1200运输平巷巷道变形严重、带式输送机不具备安全运行条件、无行人空间的现状下，标准化仍然通过验收。2.安全管理人员分工未明确，制度执行管理不严。一是企业重整后未及时召开董事会，未明确各安全管理人员的任命及分工，权、责不清。二是安全管理制度执行管理不严。山脚树矿一直未按要求建立强力输送带安全技术档案，公司对此失察。3.未认真落实上级部署的安全工作。一是2023年煤矿安全生产综合整治工作不落实，未落实“六个集中整治”，未进行专题研究部署，未进行阶段总结。二是重大事故隐患专项整治浮于表面，未按照实施方案要求组织多部门联合开展检查，公司未进行督查督办。4.安全教育培训不落实。公司多名安全管理人

34、员未取得安全管理人员考核合格证，未安排培训。对山脚树矿安全培训督促不严不细，多次发现山脚树矿采一区逃生演练不符合要求、职工使用自救器不熟练，未督促煤矿加强培训。5.部分公司管理制度存在缺失。一是所属各矿材料消耗、电费、资产管理费节约时，将节约的金额以50%比例核增至工资中，成本节约未设置“安全底线”。二是只针对传感器超限、断线进行考核，未对传感器安装、上传等情况作出考核规定。三是物资采购中，依赖厂家提供的第三方试验报告，未对地面用输送带入井、旧输送带重复入井使用建立相关管理制度。（三）贵州能源集团有限公司未认真履行安全生产管理职责1.红线意识不强，底线思维不牢。未认真贯彻落实习近平总书记关于安

35、全生产的重要指示批示精神，“安全第一，预防为主、综合治理”的安全生产方针落实不力，汲取事故教训不深刻。2.隐患排查治理、责任追究等安全生产规章制度不健全。未明确安全督导检查出隐患的督促整改部门，未规定查处重大隐患内部追责问责流程等，缺少隐患排查治理闭环管理工作机制。3.安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治2023行动推进不力。所属企业隐患排查流于形式，自查自改避重就轻，2023年以来未发现重大事故隐患。4.安全监管人员配备不足。负责安全监管的安全环保部定编23人，目前在岗在编17人、空编6人。（四）有关部门监管不严不实1.盘州市能源局履职不到位（1）属地监管责任落实不力，未有效防范遏制煤

36、矿事故。辖区部分煤矿依法办矿管矿意识差，事故频发多发的势头未得到有效遏制。（2）未认真防范化解煤矿重大安全风险。监管人员未严格按照盘州市煤矿安全风险研判制度要求的重点内容全面分析研判煤矿存在的重大安全风险。重大安全风险研判不精准、管控不到位。（3）未认真落实上级决策部署，未认真推动安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治2023行动。督促煤矿企业自查自改不力，山脚树矿灾害治理措施落实不力、安全监控系统形同虚设，重大事故隐患、重大违法行为依然存在。（4）监管执法作风存在不严不实。未严格按照年度执法计划每季度对辖区内8家集团公司开展检查执法。安全风险研判不全不准，现场检查不深不透，督促整改不严不

37、细，隐患复查不紧不实的情况仍然存在。2.六盘水市能源局未认真履职（1）推动全市煤矿“打非治违”、重大事故隐患专项整治2023行动等重点工作不力，未指导县级监管部门有效制止煤矿存在的重大违法违规行为。（2）煤矿安全监管执法力量不足。执法支队编制57名、在编34名、实际从事煤矿安全监管执法仅9名，监管执法力量未向煤矿安全监管一线倾斜。（3）未巩固国务院安委会督导帮扶成果，直接监管煤矿仅有1处，未充分发挥市级监管部门示范引领指导作用。（4）“互联网+监管”远程非现场监管机制不健全。未将“互联网+监管”纳入年度监管执法计划，未充分运用煤矿安全风险监测预警系统开展远程非现场检查。（五）地方党委政府失管失

38、察1.盘州市委、市人民政府未认真落实煤矿安全生产工作（1）防范化解煤矿安全重大风险措施不落实。推动“打非治违”力度不够，未有效指导监管部门制止煤矿重大违法违规行为。（2）未落实上级关于煤矿安全生产的安排部署。未认真推动重大事故隐患专项整治2023行动、国务院安委会督导帮扶成果落地见效。（3）未认真推动煤矿企业落实安全生产主体责任。辖区煤矿企业安全基层基础建设、依法办矿管矿能力有待进一步提升。（4）督促煤矿安全监管责任落实不力。对煤矿安全监管部门履职情况监督管理、督促检查不到位。2.六盘水市委、市人民政府未认真落实煤矿安全生产工作（1）未认真落实上级关于煤矿安全生产的安排部署。未认真督促推动重大

39、事故隐患专项整治2023行动、国务院安委会督导帮扶成果落地见效。（2）对煤矿安全监管队伍建设不重视，没有配备与煤矿安全监管任务相适应的监管执法力量。执法力量未向煤矿安全监管一线倾斜。（3）督促煤矿安全监管责任落实不力。对煤矿安全监管部门履职情况监督检查不到位，未指导煤矿安全监管执法队伍加强作风建设。四、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）已由公安机关立案查处责任人员（9人）1.敖某某，中共党员，山脚树矿副矿长，负责掘进、巷修、顶板管理等工作。对事故发生负直接责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。2.胡某，中共党员，山脚树矿副矿长，主要负责矿井机电运输，以及调度、应急救援管理等工作。

40、对事故发生负直接责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。3.崔某某，中共党员，山脚树矿总工程师，主要负责矿井技术、“一通三防”、瓦斯治理、矿井规划等工作。对事故发生负主要责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。4.解某某，中共党员，2023年5月起担任山脚树矿采一区区长，采一区安全生产工作的第一责任人。对事故发生负主要责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。5.罗某某，中共党员，山脚树矿通风区区长，通风区安全生产工作的第一责任人。对事故发生负主要责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。6.陈某某，中共党员，山脚树矿通风区副区长，负责监测监控工作。对事故发生负主要责任，涉

41、嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。7.谭某某，中共党员，山脚树矿采一区副区长。2022年4月底至5月4日，组织将地面洗煤厂换下的旧输送带安装到1200运输平巷二部带式输送机使用。对事故发生负直接责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。8.罗某，山脚树矿通风区监测一队队长。负责采一区井下监测监控设备的安装、调校、巡查、维护工作。对事故发生负主要责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。9.杨某某，山脚树矿采一区调度员。接到井下有烟雾情况报告后，未立即下达撤人指令，也未立即向领导报告。对事故发生负重要责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。（二）建议移送司法机关立案查处责任人员

42、（3人）1.候某某，中共党员，第十四届全国人大代表，山脚树矿矿长。事故地点的隐患长期存在仍然组织生产；事故发生后贻误抢险救援；未按规定如实报告事故，迟报、谎报事故。对事故发生负主要责任。建议依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条，吊销其执业资格（安全生产知识和管理能力考试合格证明编号：320321198802121410）；依据中华人民共和国安全生产法第九十四条第三款，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。依据安全生产严重失信主体名单管理办法（应急管理部令第11号）第六条的规定，建议将其纳入严重失信主体名单。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案查处。2.王某某，中共党员，2021年7月至2

43、022年8月任山脚树矿矿长。任职期间同意使用洗煤厂使用过更换下来的非阻燃旧输送带，安装于1200运输平巷二部带式输送机使用。对事故发生负重要责任。建议依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条，吊销其执业资格（安全生产知识和管理能力考试合格证明编号：130702198211071236）；依据中华人民共和国安全生产法第九十四条第三款，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案查处。3.喻某某，中共党员，2023年6月26日起任山脚树矿副矿长，负责安全生产的监督管理工作。对事故地点长期存在的隐患未跟踪督促整改到位。对事故发生负重要责任。建议依据生产安全事故报告和调

44、查处理条例第四十条，吊销其执业资格（安全生产知识和管理能力考试合格证明编号：520202197110020019）。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案查处。依据2018年中国共产党纪律处分条例第三十三条规定，以上属于党员干部的人员，建议根据司法机关的生效判决、裁定、决定及其认定的事实、性质和情节，依照相关规定给予党纪、政务处分。（三）建议给予行政处罚、移交纪检监察机关追责问责人员（63人）山脚树矿（19人）：1.王某某，男，汉族，贵州余庆人，在职硕士研究生学历，1972年11月出生，1995年8月参加工作，1999年8月加入中国共产党，2017年2月2023年10月，任山脚树矿党委委员、书记（中层

45、正职级）；2023年10月至今任贵州精煤公司组织人事部中层正职级管理人员。作为山脚树矿党委书记，在工作中不正确履行安全生产管理职责，对组织开展重大事故隐患专项排查整治2023年行动贯彻执行不力，督促党员干部对排查出的安全隐患整改不到位、矿井长期存在的风险排查不到位，工作存在失察失管；对职工安全教育培训不深不细。上述行为违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，王某某对事故发生负主要领导责任。依据2018年中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，建议给予其撤销党内职务处分、政务撤职处分。依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条，建议吊销其执业资

46、格；依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（三）项之规定，建议处上一年年收入百分之八十的罚款（个人上一年年收入依据“个人所得税APP”统计数据，下同）。2.陈某，男，仡佬族，1975年8月25日出生，贵州湄潭人，大学学历，1999年6月加入中国共产党，1995年7月参加工作，2019年4月至今任山脚树矿副矿长。未严格按照山脚树矿经营副矿长安全生产责任制履行职责，督促落实分管范围的安全生产工作，跟踪落实分管范围安全生产监管监察指令履职不到位。对物资管理上不细不实，对分管经营办工作成效检查力度不够，未认真督促其分管的经营管理办公室履行物资使用和跟踪职责，对非阻燃旧输送带下井失察。上述行为违反了中

47、华人民共和国安全生产法第二十六条之规定，陈某对事故发生负直接责任。依据2018年中国共产党纪律处分条例第一百三十三条，中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议吊销其执业资格，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。3.顾某某，男，1964年8月出生，贵州盘州人，大专学历，1997年6月加入中国共产党，1984年7月参加工作，2011年11月任山脚树矿副矿长；2023年6月26日前担任山脚树矿副矿长。顾某某在担任山脚树矿副矿长期间，对山脚树矿采一区1200运输平巷二部带式输送机使用非阻燃胶带

48、的事故隐患失察；2023年2月至6月，5次知晓精煤公司通风部下达的山脚树矿部分传感器监测信号未与地面主机联网显示，传感器存在失真的重大事故隐患后，未跟踪督促整改，致使该隐患至离任时仍未整改消除。上述行为违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第（六）（七）项，第二十六条第一款和第四十六条之规定，顾某某对事故发生负直接责任。依据2018年中国共产党纪律处分条例第一百三十三条，中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议吊销其执业资格，并处个人上一年年收入百分之四十五的罚款。4.李某，男，汉