公路工程施工安全典型事故案例分析

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1、公路施工企业安全生产管理人员教育培训公路工程施工安全典型事故案例分析,一、安全生产现状分析二、事故与现象三、典型事故案例分析,公路工程施工安全典型事故案例分析,一、安全生产现状分析二、事故与现象三、典型事故案例分析,公路工程施工安全典型事故案例分析,1、从某些事故谈起2、统计数据分析3、近期安全动态,一、安全生产现状分析,1、从某些事故谈起 事故是怎么发生的 事故造成的严重后果案例1：2012年5.19湖南炎汝高速隧道施工炸药爆炸事故20人死亡案例,一、安全生产现状分析,（一）肆无忌惮的违规违章！18名作业人员乘坐农用运输翻斗车进洞爆破作业规范3.0.15；隧道洞口未设专人负责管理与安全监控。

2、规范9.1.5-1炸药、导爆管雷管、导爆索、电雷管存放在洞中规范9.1.17；炸药、导爆管雷管、导爆索、电雷管等同车运送；作业人员与炸药、雷管等同车运送；作业人员与钻杆、钻头、锤子等工具同车运送；炸药、雷管与钻杆、钻头、锤子等工具同车运送；爆破器材的领用、退库等管理环节缺失；车速过快-尤其转弯时车速过快；.,“5.19”爆炸事故原因追溯：,（二）失控无序的管理 承包方已经将标段分包给无资质的某建筑公司；个体承包人违规借用和伪造资质承接工程；违法组织无资质的队伍和人员从事隧道爆破作业；隧道洞口管理严重缺失特种作业人员无证上岗专项施工方案 编写、审查、审批安全技术交底要求教育培训、安全检查、隐患排

3、查、应急管理,“5.19”爆炸事故原因追溯：,2、统计数据与分析（1）统计数据：十年事故情况建筑施工领域 十年来，建筑施工领域每年死亡人数均在24002800人之间，2004年死亡人数为2789人，为近十年来最高。2013年与2004年相比，事故起数和死亡人数分别下降20.3%和10.8%。,（1）2016年，全国共发生建筑施工事故3523起、死亡3806人，同比增加1956起、1915人，分别上升124.8%和101.3%。（2）2016年，全国共发生较大建筑施工事故75起、死亡275人，同比分别增加2起、8人，分别上升2.7%和3%。（3）重特大事故情况全国建筑施工发生重大事故1起、死亡1

4、3人。2016年6月22日16时20分，郑州中铝河南分公司坍塌事故。特别重大事故1起、死亡73人。2016年11月24日7时33分左右，江西丰城电厂冷却塔施工平台坍塌。,2016年统计数据：,2、统计分析：以2013年为例,（1）事故类型分析,高处坠落、坍塌、物体打击是主要事故类型。2013年，这3类事故起数共1532起，死亡1855人，分别占事故总量的74.4%和74.53%，是事故发生的主要类型。其中，高处坠落事故起数和死亡人数分别占比45.2%和40.8%，反映出建筑施工中高处作业量大面广，零星的高处坠落事故多发；坍塌事故起数和死亡人数同比均上升13.3%，尤其是在较大事故起数中占比70

5、%，反映出模板支撑、塔吊安装拆卸等作业危险性较大，作业人员比较集中，容易造成坍塌等群死群伤的事故发生，也表明，虽经过多年预防坍塌专项整治工作，有效遏制了重特大坍塌事故发生，但坍塌事故多发问题依然严重。,事故类型分析：,（2）事故原因分析,事故原因分析：从事故发生原因分析，违反操作规程或劳动纪律是事故发生的主要原因。2013年，因违反操作规程或劳动纪律发生事故650起，死亡759人，分别占事故总量的31.57%和30.49%。反映出一线作业人员和管理人员安全意识薄弱、安全技能不足，施工现场“三违”现象依然突出。此外，安全设备设施、个人防护用品缺少等造成的事故共525起，死亡264人，分别占事故总

6、量的25.49%和26.11%，反映出施工现场安全投入不足，教育培训不实，安全设施不配套，施工现场安全生产基础管理不严格等问题。,3、暴露出的问题（1）施工现场“三违”行为、设施设备存在缺陷等现象普遍。一是管理人员受到工期和成本的压力，操作人员不了解或不熟悉安全规定和操作规程，存在侥幸心理，导致违章指挥和违章作业大量存在；二是设备本身安全性不足，施工设备机具的设计与质量存在缺陷，维护保养不及时、不认真；三是施工现场防护设施设置不符合有关标准的规定，且个人防护用品不符合相关要求或使用不当。,（2）教育培训不落实，一线作业人员安全知识缺乏。一是部分农民工受教育程度较低，未经培训或者缺乏针对性的培训

7、就上岗作业；二是部分施工单位对于农民工和新进场工人的培训不认真、不严格，三级安全培训教育大都流于形式，安全培训停留在宣传和文件上，导致农民工安全意识差，安全技能缺失，缺乏自我保护能力，难以满足施工安全的需要；三是施工安全生产有关的法规、标准和作业规程只停留在项目管理层，没有落实到一线班组特别是劳务队伍。,（3）施工企业安全投入不足，安全技术方案质量不高不落实。一是部分建设单位、施工单位对安全生产工作的重要性认识不足、重视不够，安全投入不足。二是部分施工单位安全生产基础管理薄弱，规章制度和责任制没有层层落实到作业现场、工序、岗位等，施工现场相关制度缺乏针对性，且不能认真执行；三是安全技术方案未结

8、合工程特点和实际情况，方案质量不高，针对性不强，相关论证审核不严格，且施工过程中存在不按技术方案和交底进行施工的现象，技术方案与现场作业脱节问题突出。,（4）施工现场安全监督检查不细不严，安全监管执法不严格。一是企业及项目管理人员对现场生产安全状况的监督检查不力；二是建设单位对施工现场安全管理的参与程度不够，特别是对现场施工和监理安全指导、监督不到位，安全责任不落实；三是政府行业监管部门对施工项目的监管执法不严格，检查监控效率不高，监管力度不足，监管方式需要改进，且部分地区、部分行业监管人力、资源不足。,形势和挑战：（一）建筑业安全生产基础薄弱；（二）施工现场安全管理混乱；（三）安全教育培训流

9、于形式；（四）建筑市场不规范（违法分包、转包、借用 资质、人员无证上岗及未履行基本建设程 序等问题依然存在）。,交通部安全生产管理人员考核培训,交通运输部近年数据统计分析,交通运输部 事故统计分析,交通部安全生产管理人员考核培训,交通运输部 统计分析-2013,交通运输部 统计分析-2013,交通运输部 统计分析-2013,交通部安全生产管理人员考核培训,交通运输部 统计分析-2013,交通运输部统计分析：事故原因,施工现场“三违”行为、设施设备存在缺陷等现象普遍。一是管理人员受到工期和成本的压力，操作人员不了解或不熟悉安全规定和操作规程，存在侥幸心理，导致违章指挥和违章作业大量存在；二是设备

10、本身安全性不足，施工设备机具的设计与质量存在缺陷，维护保养不及时、不认真；三是施工现场防护设施设置不符合有关标准的规定，且个人防护用品不符合相关要求或使用不当。,教育培训不落实，一线作业人员安全知识缺乏 一是部分农民工受教育程度较低，未经培训或者缺乏针对性的培训就上岗作业；二是部分施工单位对于农民工和新进场工人的培训不认真、不严格，三级安全培训教育大都流于形式，安全培训停留在宣传和文件上，导致农民工安全意识差，安全技能缺失，缺乏自我保护能力，难以满足施工安全的需要；三是施工安全生产有关的法规、标准和作业规程只停留在项目管理层，没有落实到一线班组特别是劳务队伍。,交通运输部统计分析：事故原因,施

11、工企业安全投入不足，安全技术方案质量不高不落实。一是部分建设单位、施工单位对安全生产工作的重要性认识不足、重视不够，安全投入不足。二是部分施工单位安全生产基础管理薄弱，规章制度和责任制没有层层落实到作业现场、工序、岗位等，施工现场相关制度缺乏针对性，且不能认真执行；三是安全技术方案未结合工程特点和实际情况，方案质量不高，针对性不强，相关论证审核不严格，且施工过程中存在不按技术方案和交底进行施工的现象，技术方案与现场作业脱节问题突出。,交通运输部统计分析：事故原因,施工现场安全监督检查不细不严，安全监管执法不严格。一是企业及项目管理人员对现场生产安全状况的监督检查不力；二是建设单位对施工现场安全

12、管理的参与程度不够，特别是对现场施工和监理安全指导、监督不到位，安全责任不落实；三是政府行业监管部门对施工项目的监管执法不严格，检查监控效率不高，监管力度不足，监管方式需要改进，且部分地区、部分行业监管人力、资源不足。,交通运输部统计分析：事故原因,3月25日上午8时许，在建广州第七热力发电厂发生高处作业平台坍塌事故。事故共造成9人死亡、2人受伤。事故原因：施工单位未编制高处作业平台专项方案，作业平台结构不合理，整体稳定性差，施工过程中局部荷载过大引起平台失稳坍塌。张高丽副总理作出重要批示，公安机关于当天以重大责任事故罪对此立案侦查2017年4月8日，公安机关以重大责任事故罪立案侦查，已刑拘1

13、9名涉嫌犯罪人员。,（三）近期安全动态事故频发 2017.3.253.30不到一周的时间，发生数起安全事故，造成17人死亡。,3月27日，湖北省麻城市五脑山水上游乐项目建筑工地发生一起脚手架垮塌事故，造成6人死亡。事故原因：未批先建，没有办理任何报建手续，无监理单位。地方对招商引资存在急功近利思想，不办手续、不走程序，就要业主、施工方抓紧时间上项目、抓紧时间开工，最后导致事故。3月27日，河北省保定市裕华商务中心工程发生吊篮倾覆事故，造成3人死亡。目前进展：事故原因调查正在进行。,不到一周的时间，发生数起安全事故，造成17人死亡。,3月27日，安徽省安庆市桐城金色阳光城项目发生塔吊倾覆事故，造

14、成3人死亡。目前进展：事故原因调查正在进行，桐城全市所有在建工地已经停止施工，进行安全生产大排查。3月28日，重庆江北区石子山一处正在进行边坡抢险处理的施工项目作业面突然发生垮塌，3人死亡，3人正在救治中。目前进展：事故原因调查正在进行。3月29日，港珠澳大桥工作台突然倒塌，致1死3伤1失踪。当时吊住工作台的帆布绳缆断裂，工作台倾侧，3名外籍工人连安全带和工作台一起堕海，断裂的绳缆击伤桥面上两名工人。,3月30日，长沙水泥罐体坍塌致3死1伤。主要责任人被免职。31日凌晨，3名失联被困人员被依次救出，但因伤势过重医治无效死亡。事故发生后，分管安全生产的副主任等主要责任人被问责，先期免职。警方第一

15、时间控制了企业相关负责人，经查，这是一起安全生产事故，原因正在调查核实中。3月27日到29日，住建部接连下发3份事故查处督办通知书。在广州“325”事故、湖北麻城“327”事故发生后，住建部立即组成事故督查组赶赴现场，指导人员搜救、事故应急及事故调查工作。,2017年2月6日12时10分，云南省西双版纳州境内，四川川通桥梁工程有限责任公司在小磨高速公路第四标段巴洒6号桥梁修饰施工时，吊篮坠落，造成4人死亡，3人受伤。,近期安全动态：,针对接连发生的安全事故，国务院安委会办公室紧急通报，要求对重大安全风险和隐患进行动态排查。同时，针对矿山、道路交通、建筑施工等容易发生群死群伤的重点行业领域，深入

16、开展安全专项治理。形势严峻，警钟长鸣.。,安全事故频发，国务院安委会紧急要求各地强化监管、堵塞漏洞,2018年2月11日 国务院安委会办公室：国务院领导同志对此高度重视，要求全力做好事故救援和伤员救治工作，尽快查明原因，吸取教训，采取有效措施，严防各类重特大事故发生。为深刻汲取事故教训，进一步加强建设工程施工特别是隧道施工安全以及春运期间道路交通安全生产工作，有效防范和坚决遏制重特大事故发生，现提出如下要求：一、进一步强化建设工程施工安全生产责任制落实二、立即开展中央建筑企业安全生产大检查工作三、强化以隧道为重点的建设工程施工安全四、进一步加强春运期间道路交通安全措施五、严格事故调查处理和责任

17、追究,一、进一步强化建设工程施工安全生产责任制落实各地区、各有关部门和单位要清醒认识当前建筑业安全生产面临的严峻形势，以党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，认真贯彻落实全国安全生产电视电话会议精神，进一步筑牢红线意识，强化责任意识，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，严格落实属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任。中央企业总部要加强对各级子公司、分公司、控股公司的安全管理，完善安全生产责任制并层层压实；各级驻地企业要自觉接受属地的安全监管，不得逃避或干涉地方有关部门的安全执法检查，支持地方政府做好本地区安全生产工作。,二、立即开展中央建筑企业安全生产大检

18、查工作各有关中央企业要立即对所有在建工程项目开展安全生产大检查，以复杂地质条件下的各类隧道、起重机械、深基坑、脚手架、高支模为重点，深入排查治理安全隐患，建立台账清单，做到隐患整改“五落实”。对下属各级子公司、分公司、控股公司不落实企业安全管理制度、施工现场管理混乱的，中央企业总部要立即纠正并依照企业内部制度严肃处理。要加快构建风险管控和隐患排查双重预防机制，有针对性地采取强有力的应对措施，强化管理、堵塞漏洞，有效截断事故链条，时刻保持安全生产工作的高压态势不放松，提升防范事故能力。,三、强化以隧道为重点的建设工程施工安全针对近期隧道施工安全事故多发态势，各地区、各有关部门和单位，要坚持“隐患

19、就是事故”的理念，督促企业要按照复杂地质条件下施工安全风险防范的相关规定，化解复杂天气、复杂地形、复杂工艺等带来的安全风险，严格按照专项方案施工，落实超前水文地质探测预报各项规定，加强施工过程中关键指标监测监控，严格对盾构机等大型设备的管理，在施工现场切实落实法律法规和标准要求的各项措施。要加强对企业应急救援处置工作的指导力度，指导督促企业科学应对险情，紧急情况下撤离疏散施工人员和周边人员，不得冒险抢险救援。,五、严格事故调查处理和责任追究各有关地区要严格按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）的规定，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真组织

20、开展事故调查处理工作，查清事故原因，认定事故性质，总结事故教训，依法严肃责任追究，特别是严格对事故企业和相关责任人员的资质和证照进行处罚，并及时纳入安全生产领域联合惩戒“黑名单”，依法依规严格落实各项惩戒措施；对涉嫌犯罪的，要及时移交司法机关，依法追究刑事责任。要及时公布事故调查处理结果，运用典型事故案例开展警示教育和宣传，进一步吸取事故教训、举一反三。事故调查结案后一年内，要及时组织开展评估并向社会公开，对履职不力、整改措施不落实的，依法依规严肃追究有关单位和人员责任，切实维护人民群众生命和财产安全。,国家关于安全生产的重要文件,党中央、国务院2016年12月9日，中共中央 国务院关于推进安

21、全生产领域改革发展的意见（中发201632号）2017年1月12日，国务院办公厅关于印发安全生产“十三五”规划的通知（国办发20173号）安委会、安委办2016年4月28日，国务院安委办关于印发标本兼治遏制重特大事故工作指南的通知（安委办20163号）2016年10月9日，国务院安委办关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见（安委办201611号）2017年2月6日，国务院安委办关于实施遏制重特大事故工作指南 全面加强安全生产源头管控和安全准入工作的指导意见（安委办20177号）,交通运输部关于安全生产的重要文件,工程安全2015年2月10日，交通运输部关于推进交通运输安全体系建设

22、的意见（交安监发201520号）2017年3月27日，交通运输部关于推进公路水路行业安全生产领域改革发展的实施意见（交安监发201739号）2017年4月27日，公路水路行业安全生产风险管理暂行办法公路水路行业安全生产事故隐患治理暂行办法（交安监发201760号）质量安全2014年11月18日，交通运输部关于加强公路水运工程质量和安全管理工作的若干意见（交安监发2014233号）2016年12月12日，关于打造公路水运品质工程的指导意见（交安监发2016216号）,近年安全生产新动态：,（一）“平安工地”建设（二）桥隧工程、高边坡工程风险评估（三）施工安全标准化建设（四）公路工程施工安全技术规

23、范（JTG F902015）（五）新版安全生产法（六）2017新版公路水运工程安全生产监督管理办法-2017年8月1日施行。,一、安全生产现状分析二、事故与现象三、典型事故案例分析,公路工程施工安全典型事故案例分析,二、事故与现象,看到的一些事 身边的一些事 将发生一些事 事故是如何发生的？！,事故是怎样发生的？！,一个令人深思的案例 每人只错了一点点,一个令人深思的案例每人只错了一点点,巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。以下的就是石头上所刻的文字：当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上

24、只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。,二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓

25、锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。,一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。二水罗伯特：我也没有进房间，

26、跟在苏勒后面。机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。医生莫里斯：我没有巡诊。电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。,最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理

27、查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难。这就是沉船的倾诉。亲爱的读者，读完这个故事，在沉重的叹息之后，我们获得了什么启示呢？,案例：每人只错了一点点小错与大祸 我们不难推断这一起灾难是如何发生的：台灯被理查德私买回来后，并没有人制止这件事，同事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视的人又漏掉了这个正在肇事的房间。实

28、际上，由于底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上，在地毯上点燃了第一个火苗。然后，火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单房间过热，电路烧断，出现跳闸，电工却对这个重大的危险信号习以为常，问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了，新的尚未安装，所以无法报警，火苗静悄悄地肆虐着。焦糊的气味传了出来，三管轮闻到了，就直接打电话给厨房，厨房觉得没问题，却没有一个人追究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位，去了厨房；晚上，医生放弃了日常的巡检，就放弃了发现问题的一个机会，就连值班的电工也私自离岗！最后，当大火被发现，着火的房间已经被烧穿，水手区的门被绑死了，怎么也进不去，消防栓锈蚀打不开

29、，无法灭火，闭门器和救生筏被牢牢绑住，无法逃生。而这些问题船长在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。于是，“环大西洋”号就这样沉没了！,法则强调两点：一 是事故的发生是量的积累的结果；二 是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。,海恩法则告诉我们，事故案件的发生看似偶然，其实是各种因素积累到一定程度的必然结果。任何重大事故都是有端倪可查的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果每次事故的隐患或苗头都能受到重视，那么每一次事故都可以避免。,高处作业不按规定系安全带，冒险作业图片2：作业人员未系安全带,桥台钢筋绑扎施工现场，无

30、临边防护.,悬崖绝壁间，工人依靠钢筋吊笼在桥墩间往返。人民日报（2014年04月07日 01 版）,深基坑边缘堆载,2003.5.11 贵州省平溪特大桥山体滑坡致35人死亡；2009.5.13 黑龙江省哈五公路拌合站水泥罐超容倾倒致8人死亡；2004.8.7 深圳盐排高速公路桩井毒气致四人死亡；2009.8.16 云南镇雄修路炸药遭雷击爆炸9人失踪4炮孔被雷引爆3处。2005.12.14 贵州小尖山大桥垮塌8人死亡；2007.8.13 湖南凤凰堤溪沱江大桥坍塌；64死，22伤；2011年 XX高速公路“5.17”立柱模板爆裂事故4人死亡2012年2月14日泰州长江公路大桥桥梁猫道拆除45m高处

31、坠落3人死亡2013年10月12日重庆丰都长江二桥4号墩 围堰坍塌事故11人死亡2010年上海胶州路“1115”特大火灾已致56人遇难71人受伤；2014年10月29日夏蓉高速赤石特大桥，索塔起火，烧断9根施工拉索；2005.12.22 四川都汶高速董家山隧道瓦斯爆炸44死11伤；2012年湖南炎汝高速5.19隧道施工炸药爆炸事故20人死亡案例2009.5.17 湖南株洲高架桥坍塌事故，造成9人死亡，16人受伤；2015.12.20深圳渣土场滑坡事故73人死亡4人下落不明17人受伤。事故造成 直接经济损失为8.81亿元。2016.11.24江西丰城电厂事故74人遇难 幸存者十几分钟坍塌；,典型

32、事故案例：,一、安全生产现状分析二、事故与现象三、典型事故案例分析,公路工程施工安全典型事故案例分析,三、典型事故案例分析,典型事故案例分析重要施工作业安全防护要求,案例1：2017年厦门市海沧“212”地铁2号线盾构火灾事故案例分析,参考案例，吸取教训：吉林化学工业公司化肥厂火灾事故,案例1：2017年厦门市海沧“212”地铁2号线盾构火灾事故案例分析,为确保事故原因分析和结论的科学性和事故调查的客观公正，调查组聘请了国内轨道交通建设管理、工程施工、高压氧医疗、装备制造、掘进机研究等方面专家组成事故原因技术分析组，对2号线发生事故的标段右线施工建设过程中施工程序、专项方案、相关笔录等要件进行

33、技术分析。经过对盾构机的人闸（减压仓）事故现场反复勘察，查阅、分析厂家有关技术资料，并通过一系列勘验，形成了厦门轨道2号线“212”较大事故专家组意见。,案例1：2017年厦门市海沧“212”地铁2号线盾构火灾事故案例分析,在此基础上，市消防支队勘察了人闸（减压仓）事故现场，并对关联物证进行了取证，对相关人员进行调查询问，形成调查笔录，专门咨询了省内消防权威专家，对燃爆发生的技术原因进行分析验证，并对重要物证进行了试验，形成了关于参与“212”厦门轨道2号线海东区间右线盾构燃爆事故的调查报告，明确了事故发生的直接原因。事故调查组严格依法开展事故调查，两次召开事故调查专题会议并形成会议纪要，多次

34、向市政府和省安委办领导汇报事故调查进展，通过对事故过程调查、物证提取与试验、相关施工和设备资料查阅、相关人员笔录、技术原因分析，认定了此次事故原因和责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理意见和防范措施的建议。,案例1：2017年厦门市海沧“212”地铁2号线盾构火灾事故案例分析,一、基本情况（一）工程概况1事故项目名称：厦门市轨道交通2号线一期工程2项目内容：厦门市轨道交通2号线一期工程1标段海沧大道站-东渡站区间右线盾构YDK19+138处带压进仓作业。（二）项目各方基本情况1建设单位及基本情况：厦门轨道交通集团有限公司2监理公司及基本情况：上海三维工程建设咨询有限公司，3施工总承办单位

35、及基本情况中国铁建股份有限公司-在厦门设立了“厦门轨道2号线一期土建1标项目部”。4施工单位及基本情况中铁XX局集团隧道工程有限公司-在厦门设立了“厦门轨道2号线1标二工区项目部”。5劳务分包单位及基本情况：淮安通顺盾构技术服务有限公司，6设备厂商及设备型号事故设备名称：泥水平衡盾构机，型号MIX-6990。供货方广州海瑞克隧道机械有限公司，是德国海瑞克股份公司与广州广重集团共同组建，德方控股的合资公司，主营业务包括隧道掘进设备及零部件制造，隧道掘进机组装、调试、以及翻新，隧道掘进机售后服务。,案例1：2017年厦门市海沧“212”地铁2号线盾构火灾事故案例分析,二、事故概况（一）事故经过及施

36、救情况1事故经过及死亡人员基本情况2017年2月12日下午，在厦门市轨道交通2号线一期工程1标段海沧大道站-东渡路站区间右线盾构现场，13时30分左右，3名工人带压进仓进行仓内清理碎石作业；16时30分左右，3名工人作业完成后进入减压仓吸氧减压；18时10分左右，减压仓副仓起火；18时30分左右，在采取打开应急排气口、关闭氧气管路阀门、开仓后使用灭火器喷射等紧急措施后，施救人员进入减压仓施救；19时30分左右，施救人员使用隧道电瓶车将受伤人员送至井口，并紧急送海沧长庚医院抢救；20时30分左右，进仓作业的3名工人经送医院抢救无效死亡。3名死亡人员的基本情况：2施救情况事故发生后，市领导以及海沧

37、区政府、市安监局、市建设局、市公安消防支队等部门领导第一时间赶赴现场，统筹指挥救援，全力展开事故应急、现场勘查、伤员救治、家属联络等工作。同时，责令企业停止施工，全面排查安全隐患，妥善处理善后，并落实整改工作。,案例1：2017年厦门市海沧“212”地铁2号线盾构火灾事故案例分析,二、事故概况（二）隧道掘进盾构工法“212”较大事故发生在盾构掘进施工过程中。盾构工法是在近10年内引进国外相关技术逐步发展起来的隧道掘进工法。2012年以前，国内外还没有统一的带压进仓国家标准或者国际标准。2012年，国家开始编制盾构法开仓及气压作业技术规范（2014年12月1日实施），该规范总结近年来盾构施工安全

38、事故经验，重点关注掘进作业面，在设备的安全设施和操作规程方面还有待进一步完善。比我国更早起步的国外盾构技术也同样处于逐步完善中，还存在较多不可预知的领域，国内技术界、工程界对隧道盾构工法的了解还处于初级阶段，还有很多施工技术需要我们去探索，尤其是大断面大直径盾构法施工更是如此。以往发生在工程施工领域的常规事故，在原因分析和查找上是比较容易实现，但与目前其他领域安全生产形势发生的新变化一样，由于新设备、新技术、新工艺工法的应用，可能会出现新的事故形式，需要我们不断的探索和认知。“212”较大事故发生在泥水平衡盾构机减压仓内，国内之前没有发生过这样的事故，国际上也没有相关报道，是新的事故型式，是需

39、要抓住技术层面和技术应用管理两条主线，针对客观事实和安全生产要求进行完善认识、提升认知的典型事故。,案例1：2017年厦门市海沧“212”地铁2号线盾构火灾事故案例分析,三、事故原因及性质（一）直接原因 综合技术分析，以及施工程序、专项方案、事故过程、设备技术资料等分析表明：盾构机减压仓在富氧环境下，连接部位均为金属构件的仓内自动翻折式座椅，在反复翻折、摩擦碰撞的情况下产生静电、火花；非阻燃材料在两座椅之间起火，导致该位置人员着火；该位置人员起火后未启动手动喷淋装置，在向盾构减压仓主仓逃生时，将火种带入主仓，引起主仓瞬间燃爆。（二）间接原因1减压仓内座椅配有非阻燃材质座垫；操作人员未严格遵守带

40、压进仓作业规程，未正确穿着、佩带阻燃材质的劳动防护用品；当班人员未严格落实作业审批制度，未对带压进仓作业的非阻燃材质物品进行点验、甄别，致使仓内留存有非阻燃材质化纤衣服、编织袋、饮用水塑料瓶、抹布等，具备事故发生的可燃物条件。2减压仓未配备固定式气体实时检测系统，对氧气浓度检测方法不科学；当班人员未严格遵守相关安全生产规范及安全操作规程，未采取相应的安全防护监护措施；带压进仓作业时未对作业场所气体实时检测和氧气浓度进行有效控制，致使事故发生时减压仓内处于富氧状态，具备事故发生的助燃物条件。（三）事故性质综上所述，海沧“212”事故是一起较大生产安全事故。,案例1：2017年厦门市海沧“212”

41、地铁2号线盾构火灾事故案例分析,四、事故责任1中铁XX局集团隧道工程有限公司的生产安全主体责任 中铁XX局集团隧道工程有限公司履行安全生产主体责任不到位，体现为安全生产管理制度有建立但落实不到位。一是对重要工序和高风险作业施工人员的安全管理、技术交底流于形式，紧急状态下未启动手动喷淋装置。二是对危险性较大分部分项工程存在的事故隐患排查不及时不彻底。三是未完全掌握本工程施工设备安全技术特性，并采取有效安全防护措施，关键工序安全条件检查验收内容不科学不规范。四是当日当班未按规范要求对作业场所气体实时检测和氧气浓度进行有效控制，未对非阻燃物品实施甄别、点验。五是劳务分包用工管理以包代管，未配备符合安

42、全标准的防护服。2上海三维工程建设咨询有限公司的监理安全生产监督责任 上海三维工程建设咨询有限公司履行监督管理责任不到位。一是未认真对带压进仓作业的安全技术措施、专项施工方案重点内容进行审查，未督促施工单位落实严格实行作业审批制度；二是对带压进仓安全条件认识模糊，开仓检查确认单的内容不科学、不规范，达不到相关规程和工程建设强制性标准的要求；三是对施工安全的监督管理不到位，施工现场违章作业未及时发现。,案例1：2017年厦门市海沧“212”地铁2号线盾构火灾事故案例分析,四、事故责任3中铁建厦门轨道2号线一期土建1标项目部的管理责任中铁建厦门轨道2号线一期土建1标项目部履行安全生产管理责任不到位

43、。一是未对标段内施工的关键工艺实施风险评估；二是未安排人员参与危险性较大分部分项工程施工过程的安全管理；三是专项安全检查制度不落实。4厦门轨道交通集团有限公司对项目建设的管理责任厦门轨道交通集团有限公司对参与项目建设及管理的各单位存在的问题和不足未能及时掌握，对本危险性较大分部分项目工程危险性认识不足，未全面掌握引进盾构设备的安全技术特性，督促相关单位履行安全生产职责不力，存在安全管理盲区；事故应急救援体系未及时启动。5其他盾构设备制造及供货商广州海瑞克隧道机械有限公司提供的泥水平衡盾构机，设备设计与制造存在不足和设计缺陷。,案例1：2017年厦门市海沧“212”地铁2号线盾构火灾事故案例分析

44、,五、事故处理（一）事故责任单位1中铁XX局集团隧道工程有限公司履行安全生产主体责任不到位，该公司违反了中华人民共和国安全生产法和建设工程安全生产管理条例（国务院393号令），对事故发生负有直接责任，建议由厦门市安全生产监督管理局依法进行行政处罚。2上海三维工程建设咨询有限公司的监理监督责任不到位，该公司违反中华人民共和国建筑法、建设工程安全生产管理条例（国务院393号令）、福建省建设工程安全生产管理办法（福建省人民政府令第106号），监理责任缺失，建议由建设行政主管部门按照有关规定处理。3中铁建厦门轨道2号线一期土建1标项目部履行安全生产管理责任不到位，该公司违反中华人民共和国建筑法、建设工

45、程安全生产管理条例（国务院393号令）、福建省建设工程安全生产管理办法（福建省人民政府令第106号），对事故发生负有管理责任，应向其上级主管单位做出深刻检讨。4厦门轨道交通集团有限公司作为建设单位，未能有效履行建设项目安全生产管理责任，存在麻痹思想，对事故发生负有管理责任，应向主管部门做出深刻检讨。,案例1：2017年厦门市海沧“212”地铁2号线盾构火灾事故案例分析,（二）事故责任人1徐XX，中共党员。中铁XX局集团隧道工程有限公司项目负责人，厦门轨道2号线1标二工区项目部经理，项目安全生产第一责任人。履行安全生产职责不到位。未根据专项施工方案制定、落实作业场所气体实时监测和氧气浓度有效控制

46、的安全措施；未制定、落实带压进仓作业每班安全条件检查制度；落实安全隐患排查制度不彻底，未对带压进仓作业的安全隐患进行全面排查；安全意识淡薄，现场安全管理混乱，致使减压仓内形成富氧环境和留存非阻燃物品。对事故发生负有领导责任，依据中国共产党纪律处分条例规定，建议中铁XX局集团隧道工程有限公司党委，给予徐树军党纪处分，根据中华人民共和国安全生产法第九十二条规定，建议对其处上一年收入百分之四十的罚款。2吴XX，中共党员。中铁XX局集团隧道工程有限公司项目负责人，厦门轨道2号线1标二工区项目部副经理，现场带班领导。履行安全生产职责不到位。未按规范要求对仓内气体实时监测和氧气浓度实施有效控制，致使仓内处

47、于富养状态；未对带进仓内的非阻燃材质物品进行点验、甄别，致使仓内留存有非阻燃材质化纤衣服、编织袋、饮用水塑料瓶、抹布等。对事故发生负有管理责任，依据中国共产党纪律处分条例规定，建议中铁XX局集团隧道工程有限公司党委，给予吴玉礼党纪处分，根据中华人民共和国安全生产法第九十二条规定，建议对其处上一年收入百分之四十的罚款。,案例1：2017年厦门市海沧“212”地铁2号线盾构火灾事故案例分析,（二）事故责任人3杨XX，无党派人士。上海三维工程建设咨询有限公司项目负责人，厦门市轨道交通2号线一期工程土建施工监理1标段监理部总监。履行安全生产监管责任不到位。未按照开仓前检查确认表审核带压进仓作业安全条件

48、，致使安全条件检查存在安全漏洞和盲区；首次开仓条件氧气浓度明显不符合规范的要求时仍然签字确认，未严格实施作业审批制度，安全条件检查走过场。对事故发生负有管理责任，根据中华人民共和国安全生产法第九十二条规定，建议对其处上一年收入百分之四十的罚款。4冯X，无党派人士。上海三维工程建设咨询有限公司职员，厦门市轨道交通2号线一期工程土建施工监理1标段监理部副总监，事发时为旁站监理工程师。履行旁站监理工程师安全生产职责不到位。未严格落实作业审批制度，安全条件检查走过场；未按规范要求督促进仓作业人员必须对仓内气体实时监测和氧气浓度实施有效控制，致使仓内氧气浓度处于富养状态；未对带压进仓作业过程带入的编织袋

49、等非阻燃材料进行制止，致使施工现场明显违章作业得不到禁止。对事故发生负有管理责任，根据中华人民共和国安全生产法第九十二条规定，建议对其处上一年收入百分之四十的罚款。,案例1：2017年厦门市海沧“212”地铁2号线盾构火灾事故案例分析,（二）事故责任人5解XX，中共党员。中铁建厦门轨道2号线一期土建1标项目部经理。履行安全生产管理责任不到位。未将标段项目安全责任分解；未落实安全专项检查制度，致使带压进仓作业存在违章行为；未落实安全隐患排查制度，致使带压进仓安全隐患得不到治理；未对施工现场实施有效管理，致使专项施工方案的安全措施未得到落实。对事故发生负有管理责任，依据中国共产党纪律处分条例规定，

50、建议中铁公司福建工程部党工委，给予解秀涛党纪处分，根据中华人民共和国安全生产法第九十二条规定，建议对其处上一年收入百分之四十的罚款。6孟XX，九三学社社员。中铁建厦门轨道2号线一期土建1标项目部安全总监。履行安全生产职责不到位。对盾构设备安全技术特性重视不够，未落实安全专项检查制度，未落实安全隐患排查整治制度，致使带压进仓安全隐患得不到排查治理；未对施工现场实施有效管理，致使专项施工方案的安全措施未得到落实。事故发生当日，未安排标段项目部安全管理人员对危险性较大分部分项目工程实施安全管理；对事故发生负有管理责任，建议用人单位调离工作岗位。7蔡XX，中共党员，建设单位项目经理。对盾构设备安全技术