山西重大煤矿火灾事故 26人遇难山西省吕梁市离市区永聚煤业有限公司地面办公楼澡堂火灾事故专项安全风险辨识评估报告（高质量专项辨识报告2023年11月）

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1、山西吕梁市永聚煤矿“11.16”重大火灾事故专项安全风险辨识评估报告2023年11月17日前 言煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法(试行) 第六部分安全风险分级管控规定:“本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事故隐患，全国煤矿发生重特大事故，或者所在省份、所属集团煤矿发生较大事故后，要进行专项辨识评估”该专项辨识由矿长组织分管负责人和业务科室进行，重点辨识原安全风险辨识结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，并及时编制专项安全风险辨识评估报告，补充和完善重大安全风险清单并制定相应管理措施。重大安全风险管控清单和相应管控措施针对性强，与实际相符。管控措施需遵循安全、可行、可靠的原则，从工程技

2、术、安全管理、人员培训、个体防护、应急处置等五个方面进行制定。辨识评估结果用于指导修订完善设计方案、作业规程、操作规程、灾害预防与处理计划、应急救援预案以及安全技术措施等技术文件。辨识评估结果在设计方案、作业规程、操作规程、灾害预防与处理计划、应急救援预案以及安全技术措施等技术文件中要有体现。专项辨识评估完成后1周内，且需在应用前，对相关作业人员进行培训。通过培训，应确保重大安全风险区域作业人员掌握相关的安全风险管控措施，严格落实自身职责。本次专项安全风险辨识评估:由矿长组织各业务部室和相关区队技术人员，“六长”及各专业副总工程师参加，先深入井下对各风险点进行全面排查，然后在调度会议室进行有针

3、对性地辨识、评估。根据会议意见，由安监部总负责、各部门紧密配合，共同编写专项山西省吕梁市离市区永聚煤业有限公司地面办公楼澡堂火灾事故专项安全风险辨识评估报告为深刻汲取山西省吕梁市离市区永聚煤业有限公司联建楼“11.16”重大火灾事故教训，扎实推进当前火灾防控工作，全面落实主体安全生产责任制，防止重大事故发生，确保煤矿安全健康持续发展，根据煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法(试行) (2020版)及*省煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施指南要求，本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事故隐患，全国煤矿发生重特大事故，或者所在省份、所属集团煤矿发生较大事故后，开展1次针对性

4、的专项辨识评估，由矿长组织分管负责人和科室开展专项辨识，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，补充完善重大安全风险管控方案，并将辨识评估结果应用于指导修订完善设计方案、作业规程、操作规程、安全技术措施。结合本矿实际开展相应安全风险辨识评估。一、 事故情况2023年11月16日6时51分，山西省吕梁市消防支队接到报警，永聚煤业有限公司联建楼发生火情。接到报告后，市区两级立即启动应急响应，迅速组织开展救援。现场共投入18辆消防车，30余辆救护车，医护人员90余人，救援人员150余人进行应急处置救援。截至14时44分，现场火势已扑灭，搜救工作基本结束。已送往医院救治64人，其中抢救无

5、效死亡26人，住院治疗38人，省市医疗专家组对留院治疗人员逐一精准制定救治方案，全力以赴救治伤者。二、 事故原因初步了解，起火建筑为5层钢混结构，起火部位位于2层洗澡室，省政府已成立火灾事故调查组，事故调查和遇难者善后工作同步开展，事故原因正在调查中。三、 安全风险辨识评估小组针对此次澡堂火灾事故由矿长组织，各分管负责人及相关业务科室、队组负责人参加，开展了一次针对性的安全风险专项辨识评估。（一）安全风险辨识评估小组人员组织：组 长：矿 长副组长：分管矿领导 成 员：各专业副总、各科室、工区负责人（二）职责分工1.组长职责针对山西省吕梁市离市区永聚煤业有限公司地面办公楼澡堂发生火灾事故，组织相

6、关人员结合本矿实际情况，进行专项风险辨识。2.副组长职责协助矿长针对发生火灾事故的因素，进行了全面的辨识和分级评估，通过全方位、全过程对多发的重点区域、重点部位、重点环节以及生产工艺、设备设施、环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行分析和评估。3.成员职责负责管控措施的具体实施执行、运行维护和管理，确保管控措施落实执行到位。四、安全风险辨识评估范围及方法针对本次事故原因，根据2023年11月17日我矿月度安全大检查情况，确定本次专项辨识范围的风险点包括澡堂、主副井口、风机房、空压机房、绞车房、锅炉房、厨房、炸药库、油脂库、坑木加工房等。1.辨识评估重点：针对本次专项辨识的风险点，重点

7、辨识内容包括供电设施、消防器材、易燃易爆物品的存放使用等开展防火专项检查评估。2.辨识方法：本次风险评估采用风险矩阵法（LS）。该方法按照风险发生的概率、特征、损害程度等技术指标，由风险发生的可能性和可能造成的损失评定分数，进而确定相应的风险等级，其计算公式是：R= LS。式中：L 表示危险事件发生可能性（见图1）；S 表示危险事件可能造成的损失（见图1）；R表示危险事件的风险值大小（见图1）。 3.安全风险辨识评估依据（1）国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定（国务院令第446号）；（2）煤矿井下单班作业人数限员规定（试行）（煤安监行管201838号）；（3）煤矿重大事故隐患判定标准（应

8、急管理部令第4号）；煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分办法（试行）2020版；（4）煤矿安全规程2022版；（5）*煤矿重大危险源评估报告。 （6）*煤矿2023年度安全风险辨识评估报告五、矿井相关情况信息永聚煤业有限公司为吕梁东泰集团下属民营企业，核定生产能力150万吨/年，员工总数837人。该矿于2020年11月4日批准开工建设，2021年6月1日兼并重组整合项目通过竣工验收。根据专项辨识前的排查，我矿现有职工澡堂一座、炸药库一座、风机房一座、空压机房一座、绞车房一座、锅炉房一座、厨房一座、油脂库一座、坑木加工房一座六、安全风险辨识评估及管控措施序号风险地点风险描述管控措施风险类型风

9、险评估可能性严重程度风险值风险等级1澡堂采用吊篮存放带有煤尘的衣物、自喷漆、烟火等易燃易爆物品，存在发生火灾的可能性1、 经常性检查供电线路的安全及电器设备的安全用电2、 禁止在澡堂内吸烟，加强职工火灾防范的安全教育3、经常性检查澡堂内电气设备的线路确保绝缘良好，同时要保证接线规范4、经常性检查消防器材的性能，确保性能完好。火灾3412一般风险2主副井口主副井口存放物料堆积存在自燃发火的可能性1、 及时清理井口堆放的物料2、禁止在井口20m范围内吸烟，加强职工火灾防范的安全教育火灾4624较大风险3主副井口进行动火作业，可能引发地面火灾的可能性1、 严格落实“六严禁、三严格”文件要求2、 严格

10、执行“动火作业审批制度”火灾4624较大风险4风机房空压机房绞车房风机房、空压机房、绞车房存在因电气设备故障、不规范用电等存在发生电气火灾的可能性1、 严格按规定周期对电气设备进行检查维护2、 严格按照安全用电相关规定操作电气设备3、相关值班人员必须经过培训考核合格后上岗火灾3515一般风险5风机房、空压机房、绞车房存在检修过程中油污清理不及时遇明火发生火灾的可能性1、 经常性清理可能产生油污的角落和地点2、 严格落实相关检修制度，加强油脂管理3、 确保消防设施完好，性能可靠火灾3515一般风险6锅炉房锅炉房由于相关压力容器、安全附件检查、检测不到位存在发生爆炸火灾的可能性1、 严格按照特种设

11、备管理条例规定进行相关检查、检测2、 加强操作人员值班值守制度的落实3、 编制专项预案4、 加强相关人员业务知识的培训爆炸4624较大风险7锅炉房连接的天燃气管路存在泄漏造成发生火灾的可能性1、 加强天燃气输送管路的检查2、 加强天燃气管路相关安全附件的定期检测制度的落实3、确保消防设施完好，性能可靠火灾4624较大风险8厨房燃气灶连接的天燃气管路存在泄漏遇明火造成发生火灾的可能性1、加强天燃气输送管路的检查2、加强天燃气管路相关安全附件的定期检测制度的落实3、确保消防设施完好，性能可靠火灾4624较大风险9厨房线路老化，接线工艺不满足要求存在发生电气火灾的可能性1、 加强厨房线路排查，及时解

12、决存在问题2、 按规定进行线路连接，杜绝使用明接头3、 规范布置线路，与易燃物的距离符合相关要求4、确保消防设施完好，性能可靠火灾3515一般风险10炸药库炸药库线路老化，接线工艺不满足要求存在发生电气火灾的可能性1、加强线路排查，及时解决存在问题2、按规定进行线路连接，杜绝使用明接头3、确保消防设施完好，性能可靠火灾3515一般风险11油脂库油脂库存放油脂超量存在散热不畅，热量聚集发生自燃的可能性1、严格控制存放量2、存放油脂必须根据其性质留着间距3、油脂库必须设有良好的通风口保证通风畅通火灾2510一般风险12油脂库存放油脂在搬运油脂过程中洒落油脂遇明火存在发生火灾的可能性1、进入油脂库的

13、所有人员严禁携带烟火2、对于洒落的油脂要按规定及时清理3、搬运油脂时严格按照操作规程搬运，严禁在地上滚动4、确保消防设施完好，性能可靠火灾4312一般风险13坑木加工房坑木加工房木屑堆积清理不及时存在遇明火发生火灾的可能性1、 每班清理当班木屑2、 进入作业区域严禁携带烟火作业3、 确保线路敷设规范，经常性排查线路确保线路绝缘可靠4、确保消防设施完好，性能可靠火灾3412一般风险通过对我矿存在火灾危险有害因素的主要的10个风险点进行专项辨识，共辨识出风险13项，其中重大风险0项，较大风险5项，一般风险8项，低风险0项七、地面防火要点1.禁止在采用易燃泡沫夹芯彩钢棚建建筑内性人、办公以及任何形式

14、人员密集的用途:2.装止在工人宿舍、集中办公区等人员密集区域使用明火;3.禁止在厨房，餐厅等区城使用醇基燃料:4.禁止电气线路私拉乱接、超负荷用电，使用劣质电暖气，电热毯等容易引发电气火灾的行为;5.保证消防设施完好有效，应配未配的设施尽快配齐;6.保证职工浴室吊蓝不存放易燃易爆危险品(打火机等) 、安装感烟探测器、自动喷淋等消防设施;7.保证矿灯房配齐感烟探测器，灭火器等消防设施，连通外部的区域要采用防火墙，防火门窗进行防火。八、成果应用本次专项辨识评估结果应用于指导修订完善我矿作业规程、安全管理制度、安全生产责任制、安全技术措施及应急救援预案等，详细见表表 专项安全风险辨识管控措施及转化应

15、用风险类型 风险描述安全风险管控措施转化应用火灾采用吊篮存放带有煤尘的衣物、自喷漆、烟火等易燃易爆物品，存在发生火灾的可能性1、经常性检查供电线路的安全及电器设备的安全用电2、禁止在澡堂内吸烟，加强职工火灾防范的安全教育3、经常性检查澡堂内电气设备的线路确保绝缘良好，同时要保证接线规范4、经常性检查消防器材的性能，确保性能完好。完善安全生产管理制度、全员安全生产责任制火灾主副井口存放物料堆积存在自燃发火的可能性1、及时清理井口堆放的物料2、禁止在井口20m范围内吸烟，加强职工火灾防范的安全教育完善安全生产管理制度火灾主副井口进行动火作业，可能引发地面火灾的可能性1、严格落实“六严禁、三严格”文

16、件要求2、严格执行“动火作业审批制度”完善安全生产管理制度、全员安全生产责任制、生产安全事故应急救援预案火灾风机房、空压机房、绞车房存在因电气设备故障、不规范用电等存在发生电气火灾的可能性1、严格按规定周期对电气设备进行检查维护2、严格按照安全用电相关规定操作电气设备3、相关值班人员必须经过培训考核合格后上岗完善安全生产管理制度、全员安全生产责任制火灾风机房、空压机房、绞车房存在检修过程中油污清理不及时遇明火发生火灾的可能性1、经常性清理可能产生油污的角落和地点2、严格落实相关检修制度，加强油脂管理3、确保消防设施完好，性能可靠完善安全生产管理制度、全员安全生产责任制、生产安全事故应急救援预案

17、火灾锅炉房由于相关压力容器、安全附件检查、检测不到位存在发生爆炸火灾的可能性1、严格按照特种设备管理条例规定进行相关检查、检测2、加强操作人员值班值守制度的落实3、编制专项预案4、加强相关人员业务知识的培训完善安全生产管理制度、全员安全生产责任制、生产安全事故应急救援预案火灾锅炉房连接的天燃气管路存在泄漏造成发生火灾的可能性1、加强天燃气输送管路的检查2、加强天燃气管路相关安全附件的定期检测制度的落实3、确保消防设施完好，性能可靠完善安全生产管理制度、全员安全生产责任制、生产安全事故应急救援预案火灾燃气灶连接的天燃气管路存在泄漏遇明火造成发生火灾的可能性1、加强天燃气输送管路的检查2、加强天燃

18、气管路相关安全附件的定期检测制度的落实3、确保消防设施完好，性能可靠完善安全生产管理制度、全员安全生产责任制、生产安全事故应急救援预案火灾厨房线路老化，接线工艺不满足要求存在发生电气火灾的可能性4、 加强厨房线路排查，及时解决存在问题5、 按规定进行线路连接，杜绝使用明接头6、 规范布置线路，与易燃物的距离符合相关要求4、确保消防设施完好，性能可靠完善安全生产管理制度、全员安全生产责任制、生产安全事故应急救援预案火灾炸药库线路老化，接线工艺不满足要求存在发生电气火灾的可能性1、加强线路排查，及时解决存在问题2、按规定进行线路连接，杜绝使用明接头3、确保消防设施完好，性能可靠完善安全生产管理制度

19、、全员安全生产责任制、生产安全事故应急救援预案火灾油脂库存放油脂超量存在散热不畅，热量聚集发生自燃的可能性1、严格控制存放量2、存放油脂必须根据其性质留着间距3、油脂库必须设有良好的通风口保证通风畅通完善安全生产管理制度、全员安全生产责任制火灾油脂库存放油脂在搬运油脂过程中洒落油脂遇明火存在发生火灾的可能性1、进入油脂库的所有人员严禁携带烟火2、对于洒落的油脂要按规定及时清理3、搬运油脂时严格按照操作规程搬运，严禁在地上滚动4、确保消防设施完好，性能可靠完善安全生产管理制度、全员安全生产责任制火灾坑木加工房木屑堆积清理不及时存在遇明火发生火灾的可能性1、每班清理当班木屑2、进入作业区域严禁携带烟火作业3、确保线路敷设规范，经常性排查线路确保线路绝缘可靠4、确保消防设施完好，性能可靠完善安全生产管理制度、全员安全生产责任制