富源县色水煤业有限公司“9-19”其他事故调查报告

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1、 1 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司“ 9 1 9 ” 其 他 事 故 调 查 报 告2 0 2 2 年 9 月 1 9 日 1 9 时 4 5 分 ， 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 1 9 0 3综 采 工 作 面 发 生 一 起 其 他 事 故 ， 造 成 1 人 死 亡 ， 直 接 经 济 损 失 2 8 6万 元 。事 故 发 生 后 ， 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 未 按 规 定 时 限 报 告 事 故 。接 到 事 故 报 告 后 ， 省 人 民 政 府 副 省 长 杨 某 对 事 故 作 出 批 示 。 富 源 县人 民 政 府 及 有

2、关 部 门 及 时 启 动 应 急 预 案 。依 据 安 全 生 产 法 煤 矿 安 全 监 察 条 例 生 产 安 全 事 故 报 告和 调 查 处 理 条 例 云 南 省 生 产 安 全 事 故 报 告 和 调 查 处 理 规 定 等 法律 法 规 规 定 ， 2 0 2 2 年 9 月 2 1 日 ， 由 国 家 矿 山 安 全 监 察 局 云 南 局 （ 以下 简 称 云 南 局 ） 牵 头 ， 富 源 县 应 急 管 理 局 、 能 源 局 、 公 安 局 、 总 工会 等 单 位 和 部 门 组 成 的 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 “ 9 1 9 ” 其 他 事 故

3、调 查 组 （ 以 下 简 称 事 故 调 查 组 ） ， 邀 请 富 源 县 纪 委 监 委 介 入 ， 依 法 对该 起 事 故 开 展 调 查 工 作 。事 故 调 查 组 坚 持 “ 科 学 严 谨 、 依 法 依 规 、 实 事 求 是 、 注 重 实 效 ”和 “ 四 不 放 过 ” 的 原 则 ， 经 过 现 场 勘 查 、 调 查 取 证 、 综 合 分 析 ， 查明 了 事 故 经 过 、 原 因 、 人 员 伤 亡 情 况 和 直 接 经 济 损 失 ， 认 定 了 事 故性 质 和 责 任 ， 提 出 了 对 有 关 责 任 单 位 、 责 任 人 员 的 处 理 建 议

4、 、 事 故 2 防 范 和 整 改 措 施 。一 、 事 故 单 位 概 况（ 一 ） 企 业 概 况富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 成 立 于 2 0 1 0 年 ， 属 民 营 企 业 ， 统 一 社会 信 用 代 码 9 1 5 3 0 3 2 5 5 6 6 2 0 3 2 3 7 H ， 法 人 代 表 计 某 某 。 2 0 2 0 年 7 月 ，经 曲 靖 市 人 民 政 府 关 于 对 曲 靖 市 煤 矿 整 治 “ 两 个 清 单 ” 的 公 示 确 定 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 为 单 独 保 留 矿 井 。（ 二 ） 煤 矿 概 况1 .

5、富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 位 于 曲 靖 市 富 源 县 竹 园 镇 乐 乌 村 委会 上 色 水 村 ， 采 矿 许 可 证 : C 5 3 0 0 0 0 2 0 0 9 0 7 1 1 2 0 0 3 1 1 0 2 ， 有 效 期 为2 0 2 1 年 3 月 5 日 至 2 0 2 3 年 3 月 5 日 。 安 全 生 产 许 可 证 : （ 滇 ） M K 安许 证 字 2 0 0 5 0 8 9 6 ， 有 效 期 为 2 0 2 1 年 1 1 月 1 5 日 至 2 0 2 4 年 1 1 月1 5 日 。2 . 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司

6、 核 定 生 产 能 力 0 . 3 M t / a ， 共 有 可 采煤 层 9 层 ， 分 别 为 C7、 C8、 C9、 C1 1、 C1 2、 C1 4、 C1 5、 C1 6、 C1 7 - 1煤 层 ， 现开 采 C9、 C1 1煤 层 ， 煤 种 为 主 焦 煤 ， 瓦 斯 等 级 鉴 定 为 高 瓦 斯 、 水 文 地质 类 型 中 等 、 煤 层 自 燃 倾 向 性 均 为 类 不 易 自 燃 、 煤 尘 均 有 爆 炸 性 。3 . 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 根 据 富 源 县 能 源 局 关 于 色 水 煤 矿技 术 改 造 项 目 开 工 的 回 复

7、（ 富 能 源 复 2 0 2 0 1 4 号 ） ， 于 2 0 2 0 年1 2 月 份 开 工 建 设 技 改 回 风 斜 井 （ 建 成 后 关 闭 原 回 风 斜 井 ） 、 技 改 副斜 井 （ 建 成 后 关 闭 行 人 斜 井 ， 将 副 斜 井 改 造 为 行 人 斜 井 ） 。4 . 煤 矿 设 有 综 合 办 公 室 、 安 全 科 、 技 术 科 等 9 个 职 能 科 室 ， 设 3 有 采 煤 、 掘 进 等 7 个 作 业 队 。 煤 矿 现 有 职 工 5 2 0 人 ， 煤 矿 第 一 责 任人 计 某 某 ， 配 备 了 “ 五 职 ” 矿 长 、 “ 六

8、类 ” 技 术 员 及 其 他 安 全 生 产 管理 人 员 。 劳 动 组 织 为 “ 三 八 ” 制 作 业 ， 早 班 8 ： 0 0 1 6 : 0 0 、 中 班1 6 : 0 0 2 4 : 0 0 、 夜 班 0 : 0 0 8 : 0 0 。（ 三 ） 煤 矿 安 全 生 产 系 统 概 况1 . 开 拓 系 统 ： 矿 井 采 用 斜 井 开 拓 方 式 ， 现 生 产 系 统 共 有 4 个 井筒 ， 分 别 是 主 斜 井 、 副 斜 井 、 行 人 斜 井 、 回 风 斜 井 。 主 斜 井 担 负 原煤 、 矸 石 运 输 及 进 风 任 务 ； 副 斜 井 担 负

9、材 料 运 输 及 进 风 任 务 ； 行 人斜 井 担 负 行 人 及 进 风 任 务 ； 回 风 斜 井 担 负 矿 井 回 风 任 务 。 矿 井 划 分为 一 个 生 产 水 平 （ + 1 7 2 8 m 水 平 ） ， 一 个 采 区 （ 1 0 1 采 区 ） 。2 . 通 风 系 统 ： 矿 井 采 用 中 央 并 列 式 通 风 ， 通 风 方 法 为 机 械 抽 出式 。 安 装 2 台 F B C D Z 1 9 / 2 1 1 0 k W 型 主 要 通 风 机 ， 一 台 运 行 ， 一 台备 用 ， 主 要 担 负 矿 井 回 风 。 额 定 风 量 ： 2 9 4

10、 0 4 2 0 0 m3/ m i n ， 风 压 ：1 0 2 9 3 0 0 0 P a ； 现 场 矿 井 总 进 风 量 3 9 3 3 m3/ m i n ， 总 回 风 量4 1 6 8 m3/ m i n ， 风 压 ： 1 0 4 8 . 5 5 P a 。3 . 供 电 系 统 ： 矿 井 采 用 双 回 路 电 源 线 路 供 电 。 一 回 路 来 自 营 上变 电 站 3 5 k V 色 水 煤 业 回 线 路 ， 供 电 线 路 最 大 负 荷 容 量 2 8 0 0 0 k V A ；另 一 回 路 来 自 竹 园 变 电 站 0 1 6 线 路 ， 供 电 线

11、路 最 大 负 荷 容 量1 8 0 0 0 k V A 。 正 常 工 作 时 ， 一 回 路 运 行 ， 另 一 回 路 带 电 备 用 。4 . 井 下 排 水 系 统 ： 矿 井 建 有 独 立 的 排 水 系 统 ， 井 下 涌 水 流 入 容量 5 6 0 m3的 + 1 7 2 8 m 水 平 水 仓 ， + 1 7 2 8 m 水 平 水 泵 房 安 装 3 台 D 4 6 - 3 0 1 0 离 心 式 排 水 泵 ， 1 台 工 作 、 1 台 备 用 、 1 台 检 修 ， D 1 0 8 4 . 0 型 排 4 水 管 路 为 2 趟 ， 排 水 至 地 面 。5 .

12、瓦 斯 抽 采 系 统 ： 矿 井 建 有 高 、 低 负 压 瓦 斯 抽 采 系 统 ， 高 负 压配 备 2 B E 3 4 2 0 型 水 环 式 真 空 泵 2 台 ， 1 台 工 作 、 1 台 备 用 ； 低 负 压 配备 2 B E C - 5 0 型 水 环 式 真 空 泵 2 台 ， 1 台 工 作 、 1 台 备 用 。 井 下 敷 设 有高 、 低 负 压 抽 采 管 路 各 1 趟 。6 . 提 升 运 输 系 统 ： 主 斜 井 采 用 D T C 8 0 / 4 0 / 2 2 5 0 型 带 式 输 送 机运 输 ， 井 下 运 输 大 巷 带 式 输 送 机 运

13、 煤 ， 采 掘 工 作 面 配 备 刮 板 输 送 机 。副 斜 井 、 + 1 7 2 8 m 水 平 1 9 0 3 综 采 工 作 面 运 输 顺 槽 安 设 1 台 D T L 8 0 / 2 0 / 2 5 5 可 伸 缩 带 式 运 输 机 、 1 台 S Z Z 7 6 4 / 2 0 0 型 转 载 机 运 输 。 运 输 巷 采用 D C 1 7 5 / 1 0 5 Y 型 矿 用 柴 油 动 力 单 轨 吊 机 车 运 送 材 料 至 工 作 面 ， 柴 油动 力 单 轨 吊 机 车 运 送 材 料 至 各 工 作 点 。7 . 安 全 监 控 系 统 、 人 员 位 置

14、 监 测 系 统 和 视 频 监 控 系 统 ： 矿 井 在地 面 调 度 室 装 备 K J 9 0 X （ A ） 型 安 全 监 控 系 统 、 K J 2 5 1 A 型 人 员 位 置 监测 系 统 及 V 3 . 4 . 9 8 . B u i l d 1 7 0 6 2 6 型 视 频 监 控 系 统 ； 井 下 安 装 有 安 全监 控 分 站 和 甲 烷 、 风 速 等 传 感 器 ； 在 各 个 人 员 出 入 井 口 、 重 点 区 域出 入 口 、 采 掘 工 作 面 等 地 点 设 置 了 读 卡 分 站 及 D S - 2 C D 2 8 2 0 F 型 视 频 摄

15、像 头 ， 具 备 联 网 上 传 功 能 。8 . 供 水 施 救 及 压 风 自 救 系 统 ： 煤 矿 安 装 了 供 水 施 救 及 压 风 自 救系 统 ， 在 采 掘 作 业 地 点 和 其 他 人 员 集 中 地 点 设 置 压 风 供 水 施 救 装 置 。压 风 自 救 系 统 由 地 面 空 气 压 缩 机 通 过 D N 1 6 0 主 管 和 D N 8 0 支 管 敷 设 至各 采 掘 工 作 面 。9 . 通 信 系 统 ： 井 下 建 立 有 通 信 系 统 ， 在 井 下 避 难 硐 室 、 水 泵 房 、 5 中 央 变 电 室 、 采 掘 工 作 面 等 人

16、 员 集 中 地 点 和 主 要 工 作 场 所 安 设 有 直通 煤 矿 调 度 室 的 电 话 。 矿 调 度 室 安 装 有 与 本 地 通 信 网 络 相 通 的 直 拨电 话 。1 0 . 采 掘 布 置 ： 井 下 布 置 有 1 9 0 3 综 采 工 作 面 、 1 1 1 0 2 机 运 巷 掘进 工 作 面 、 + 1 7 2 8 m 水 平 北 翼 回 风 平 巷 掘 进 工 作 面 、 技 改 副 斜 井 掘 进工 作 面 （ 停 止 掘 进 ） ， 迎 头 施 工 探 放 水 钻 孔 ； 技 改 回 风 斜 井 掘 进 工 作面 正 常 掘 进 。 事 故 发 生 时

17、 ， 1 9 0 3 综 采 工 作 面 正 常 生 产 ； 1 1 1 0 2 机 运巷 掘 进 工 作 面 迎 头 遇 断 层 停 止 掘 进 ， 施 工 探 放 水 钻 孔 ； + 1 7 2 8 m 水 平北 翼 回 风 平 巷 掘 进 工 作 面 停 止 掘 进 ， 安 装 临 时 排 水 设 施 。（ 四 ） 事 故 地 点 概 况事 故 发 生 于 1 9 0 3 综 采 工 作 面 ， 该 工 作 面 位 于 矿 井 1 0 1 采 区 南翼 ； 工 作 面 煤 层 倾 角 为 8 1 2 ， 煤 厚 1 . 9 4 5 . 2 9 m （ 平 均 厚 度2 . 8 5 m ）

18、 ， 采 用 走 向 长 壁 后 退 式 综 合 机 械 化 采 煤 ， 采 用 M G 1 8 0 / 4 2 0 - W D型 采 煤 机 落 煤 、 Z Y 5 2 0 0 / 1 5 / 3 5 型 掩 护 式 液 压 支 架 管 理 顶 板 、S G Z 6 3 0 / 2 6 4 刮 板 输 送 机 运 输 ， 全 部 垮 落 法 管 理 顶 板 ， 截 至 2 0 2 2 年 9月 1 9 日 ， 1 9 0 3 综 采 工 作 面 已 回 采 3 9 9 m ， 剩 余 7 1 m 到 停 采 线 。（ 五 ） 节 后 复 产 验 收 情 况煤 矿 于 2 0 2 2 年 2

19、月 8 日 春 节 收 假 ， 组 织 安 全 培 复 训 及 事 故 隐 患排 查 整 改 等 工 作 结 束 后 ， 2 0 2 2 年 3 月 1 日 经 富 源 县 人 民 政 府 批 准 同意 恢 复 生 产 。二 、 煤 矿 安 全 监 管 工 作 情 况富 源 县 能 源 局 2 0 2 2 年 1 至 9 月 到 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 开 展 6 安 全 监 管 执 法 4 9 次 ， 查 出 各 类 事 故 隐 患 5 4 1 条 ， 其 中 富 源 县 能 源 局竹 园 能 源 分 局 到 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 开 展 安 全 监

20、 管 执 法 3 0 次 ，查 处 各 类 事 故 隐 患 2 4 6 条 。根 据 曲 靖 市 人 民 政 府 关 于 进 一 步 完 善 煤 矿 安 全 监 管 机 制 促 进煤 炭 产 业 高 质 量 发 展 的 实 施 意 见 ( 曲 政 发 2 0 2 1 3 2 号 ) 要 求 及 富源 县 能 源 局 的 统 一 安 排 ， 富 源 县 能 源 局 向 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司派 驻 驻 矿 安 全 监 督 组 ， 于 2 0 2 2 年 2 月 8 日 进 驻 履 行 职 责 。 驻 矿 安 全监 管 组 驻 矿 期 间 ， 现 场 检 查 共 8 7 次 ，

21、 查 处 事 故 隐 患 3 2 2 条 。三 、 事 故 发 生 经 过 和 事 故 救 援 情 况（ 一 ） 事 故 发 生 经 过2 0 2 2 年 9 月 1 9 日 中 班 ， 煤 矿 入 井 职 工 共 8 2 人 ， 其 中 带 班 矿 领导 为 机 电 副 矿 长 晏 某 某 ， 当 班 跟 班 的 有 总 工 程 师 阮 某 某 、 安 全 副 总叶 某 某 、 通 防 副 总 时 某 某 。1 5 时 3 0 分 ， 1 9 0 3 综 采 工 作 面 入 井 作 业 人 员 9 人 来 到 班 前 会 议室 ， 队 长 吴 某 某 召 开 了 班 前 会 ， 交 待 了

22、注 意 事 项 ， 安 排 当 班 清 理 运输 巷 及 工 作 面 第 3 0 架 以 上 片 帮 的 浮 煤 。 1 6 时 ， 召 开 完 班 前 会 ， 1 9 0 3综 采 工 作 面 当 班 班 长 张 某 某 等 9 人 开 始 下 井 ， 1 6 时 3 0 分 到 达 1 9 0 3综 采 工 作 面 。 9 人 中 ， 溜 子 工 宋 某 某 、 转 载 机 司 机 李 某 某 、 带 式 输送 机 司 机 张 某 某 及 桑 某 在 运 输 巷 清 理 浮 煤 。 王 某 、 敖 某 某 、 采 煤 机司 机 王 某 某 及 张 某 某 清 理 工 作 面 第 3 0 架

23、 支 架 以 上 片 帮 的 煤 炭 ， 班 长张 某 某 一 直 在 指 挥 清 理 靠 煤 壁 处 片 帮 的 煤 炭 。在 清 理 完 靠 煤 壁 处 片 帮 的 浮 煤 后 ， 王 某 某 等 4 人 开 始 清 理 人 行 7 道 中 的 浮 煤 ， 1 9 时 0 2 分 ， 清 理 完 人 行 道 浮 煤 ， 打 点 通 知 刮 板 输 送机 司 机 停 止 刮 板 输 送 机 运 行 。 然 后 开 始 清 理 支 架 底 座 及 刮 板 输 送 机边 的 浮 煤 ， 过 了 一 会 儿 班 长 张 某 某 便 离 开 沿 工 作 面 往 下 走 。 浮 煤 清理 完 毕 后

24、， 王 某 某 准 备 到 刮 板 输 送 机 机 头 通 知 启 动 刮 板 输 送 机 ， 把溜 槽 中 的 煤 炭 拉 空 ， 顺 便 问 班 长 张 某 某 下 步 工 作 安 排 。 王 某 某 沿 综采 工 作 面 人 行 道 往 下 走 到 第 5 架 支 架 时 ， 看 到 班 长 张 某 某 头 朝 上 躺在 人 行 道 第 4 至 5 架 支 架 间 ， 左 下 颌 、 左 侧 枕 部 及 左 侧 颈 项 部 撞 在综 采 液 压 支 架 推 杆 上 。 脖 子 上 有 伤 口 并 有 少 量 出 血 ， 发 出 哼 声 ， 身体 右 边 有 一 棵 单 体 液 压 支 柱

25、 ， 单 体 液 压 支 柱 （ 型 号 ：D W 3 1 . 5 - 2 0 0 / 1 0 0 、 重 量 7 8 k g 、 长 2 . 7 m ） ， 安 全 帽 掉 落 在 头 部 上 方 人行 道 上 。（ 二 ） 抢 险 救 援 过 程1 9 日 1 9 时 5 0 分 ， 看 到 班 长 张 某 某 受 伤 ， 王 某 某 立 即 喊 “ 有 人受 伤 ， 赶 快 过 来 ” ， 在 工 作 面 和 运 输 巷 作 业 的 其 他 作 业 人 员 听 到 呼 叫声 ， 立 即 跑 了 过 来 抢 救 ， 王 某 某 随 即 跑 到 运 输 巷 打 电 话 向 调 度 室 报告

26、情 况 ， 调 度 员 杨 某 某 电 话 安 排 现 场 救 援 人 员 将 班 长 张 某 某 送 出 地面 ， 并 及 时 向 矿 长 樊 某 汇 报 ， 樊 某 立 即 组 织 救 援 工 作 ， 并 安 排 后 勤人 员 王 某 联 系 救 护 车 。 现 场 作 业 人 员 王 某 某 、 王 某 、 李 某 某 、 敖 某 、张 某 某 、 宋 某 某 用 金 属 网 制 作 了 一 个 简 易 担 架 ， 并 对 班 长 张 某 某 受伤 处 简 单 的 包 扎 后 ， 抬 着 张 某 某 ， 沿 着 1 9 0 3 综 采 工 作 面 、 1 9 0 3 综采 工 作 面 回

27、 风 巷 、 南 翼 回 风 上 山 行 走 ， 将 张 某 某 从 回 风 斜 井 送 出 井口 。 出 井 后 兼 职 救 护 队 队 长 高 某 立 即 对 班 长 张 某 某 进 行 救 治 ， 发 现 8 其 左 侧 颈 部 有 约 3 5 c m 长 的 伤 口 ， 有 血 液 流 出 ， 发 出 哼 声 ， 使 用 纱布 进 行 包 扎 、 止 血 处 理 。1 9 日 2 1 时 1 0 分 ， 矿 长 樊 某 安 排 王 某 、 樊 某 、 计 某 陪 同 班 长 张某 某 使 用 煤 矿 车 辆 送 往 富 源 县 人 民 医 院 救 治 。 1 9 日 2 1 时 5 0

28、 分 煤 矿送 往 医 院 的 车 辆 在 得 戞 村 岔 路 口 遇 到 救 护 车 ， 并 把 张 某 某 转 移 到 救护 车 上 ， 在 送 往 富 源 县 人 民 医 院 的 途 中 ， 应 张 某 某 妻 子 敖 某 某 要 求将 张 某 某 送 贵 州 省 盘 州 市 救 治 ， 因 疫 情 影 响 商 定 盘 州 市 救 护 车 在 云贵 交 界 处 一 地 名 叫 小 街 子 的 地 方 转 接 伤 者 张 某 某 ， 1 9 日 2 3 时 左 右在 小 街 子 将 张 某 某 转 移 到 盘 州 市 救 护 车 上 ， 将 伤 者 托 付 给 其 妻 子 及其 亲 人 照

29、 顾 。 因 受 疫 情 管 控 影 响 ， 煤 矿 陪 同 就 医 人 员 未 能 跟 随 进 入贵 州 省 。 2 0 日 0 时 3 0 分 ， 矿 长 樊 某 接 到 张 某 某 妻 子 的 电 话 ， 告 知张 某 某 在 送 往 盘 州 市 医 院 的 途 中 死 亡 。 9 月 2 0 日 2 时 3 0 分 经 煤 矿安 排 人 员 核 实 ， 确 认 张 某 某 已 死 亡 ， 遗 体 存 放 在 其 家 中 。（ 三 ） 事 故 信 息 报 送 情 况事 故 发 生 后 ， 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 立 即 组 织 救 援 ， 1 9 日 1 9时 5 0

30、 分 ， 王 某 某 从 井 下 打 电 话 向 矿 调 度 室 汇 报 ， 1 9 日 1 9 时 5 2 分 ，调 度 室 向 矿 长 樊 某 汇 报 ， 2 0 日 2 时 3 0 分 ， 确 认 伤 者 张 某 某 已 死 亡后 ， 2 0 日 3 时 0 7 分 ， 樊 某 分 别 向 富 源 县 能 源 局 竹 园 能 源 分 局 、 竹园 镇 人 民 政 府 报 告 事 故 情 况 。 煤 矿 未 按 照 规 定 及 时 、 如 实 报 告 事 故 ，存 在 迟 报 煤 矿 事 故 行 为 。 各 级 部 门 和 人 民 政 府 依 时 限 逐 级 上 报 事 故信 息 。（ 四

31、 ） 事 故 善 后 情 况 9 事 故 发 生 后 ， 富 源 县 人 民 政 府 、 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 按 照国 家 和 云 南 省 有 关 规 定 稳 妥 组 织 开 展 善 后 处 理 工 作 ， 目 前 矿 区 社 会秩 序 稳 定 。（ 五 ） 应 急 处 置 评 估富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 组 织 井 下 人 员 安 全 撤 离 ， 富 源 县 人 民政 府 、 各 有 关 部 门 、 现 场 作 业 人 员 立 即 开 展 应 急 救 援 工 作 ， 应 急 处置 及 时 有 效 。四 、 事 故 发 生 的 原 因 和 事 故 性

32、质（ 一 ） 事 故 直 接 原 因1 9 0 3 综 采 工 作 面 刮 板 输 送 机 机 头 上 侧 4 号 、 5 号 支 架 人 行 道 湿滑 ； 作 业 人 员 在 搬 运 单 体 液 压 支 柱 时 失 稳 摔 倒 ， 头 颈 部 撞 在 综 采 液压 支 架 推 杆 上 ， 受 伤 导 致 死 亡 。（ 二 ） 事 故 间 接 原 因1 . 技 术 管 理 薄 弱 。 一 是 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 未 在 1 9 0 3 综采 工 作 面 作 业 规 程 中 明 确 工 作 面 搬 运 、 使 用 单 体 液 压 支 柱 等 超 长超 重 材 料 的 安

33、全 措 施 。 二 是 作 业 规 程 、 安 全 措 施 编 制 前 未 全 面 分 析研 判 作 业 区 域 、 作 业 点 ， 以 及 各 环 节 、 各 工 序 存 在 的 安 全 风 险 ， 未明 确 1 9 0 3 综 采 工 作 面 综 采 支 架 下 滑 、 支 撑 高 度 不 够 的 安 全 措 施 。 煤矿 对 作 业 规 程 、 安 全 措 施 审 查 审 批 时 走 过 场 ， 对 1 9 0 3 综 采 工 作 面作 业 规 程 中 工 作 面 搬 运 单 体 液 压 支 柱 等 超 长 超 重 材 料 无 安 全 措 施未 补 充 完 善 。2 . 安 全 教 育

34、培 训 不 到 位 。 一 是 安 全 管 理 人 员 和 作 业 人 员 不 掌 握 1 0 1 9 0 3 综 采 工 作 面 作 业 规 程 的 内 容 ， 不 熟 悉 综 采 作 业 工 艺 。 二 是从 业 人 员 不 具 备 基 本 的 安 全 技 能 ， 自 保 互 保 意 识 、 安 全 风 险 防 控 意识 差 。3 . 现 场 安 全 管 理 不 到 位 。 一 是 事 故 当 班 安 全 员 未 认 真 对 1 9 0 3综 采 工 作 面 进 行 安 全 检 查 。 二 是 支 架 下 滑 ， 端 头 应 力 集 中 ， 造 成 侧斜 的 情 况 下 ， 1 9 0 3

35、 综 采 工 作 面 1 3 号 综 采 支 架 受 压 力 影 响 ， 未 采取 有 效 安 全 措 施 进 行 处 理 。 三 是 风 险 分 析 研 判 管 控 不 到 位 ， 督 促 事故 隐 患 整 改 有 差 距 。 未 认 真 督 促 、 检 查 本 单 位 的 安 全 生 产 工 作 ， 未及 时 消 除 生 产 安 全 事 故 隐 患 。 未 认 真 落 实 搬 运 单 体 液 压 支 柱 的 有 关安 全 管 理 规 定 ， 煤 矿 现 场 安 全 管 理 人 员 发 现 1 9 0 3 综 采 工 作 面 1 3号 综 采 支 架 高 度 不 足 的 事 故 隐 患 ，

36、没 有 现 场 盯 守 督 促 整 改 。 未 及 时发 现 并 制 止 作 业 人 员 在 综 采 工 作 面 搬 运 、 使 用 单 体 液 压 支 柱 中 存 在的 不 安 全 行 为 。4 . 安 全 监 督 管 理 工 作 有 差 距 。 富 源 县 能 源 局 竹 园 能 源 分 局 对 煤矿 报 备 的 1 9 0 3 综 采 工 作 面 作 业 规 程 中 ， 在 1 9 0 3 综 采 工 作 面 搬运 、 使 用 单 体 液 压 支 柱 安 全 措 施 存 在 的 缺 项 把 关 不 严 ， 驻 矿 安 全 监管 人 员 督 促 煤 矿 企 业 开 展 安 全 教 育 培

37、训 、 安 全 风 险 分 析 及 隐 患 排 查治 理 不 到 位 。（ 三 ） 事 故 性 质经 调 查 认 定 ， 富 源 县 色 水 煤 业 有 限 公 司 “ 9 1 9 ” 其 他 事 故 是 一起 生 产 安 全 责 任 事 故 。五 、 事 故 责 任 的 认 定 以 及 对 事 故 责 任 者 的 处 理 建 议 1 1 （ 一 ） 对 事 故 有 关 责 任 人 员 处 理 建 议1 . 张 某 某 ， 采 煤 队 当 班 班 长 。 自 保 意 识 不 强 ， 风 险 分 析 研 判 能力 差 ， 在 1 9 0 3 综 采 工 作 面 搬 运 超 长 超 重 的 单 体

38、 液 压 支 柱 时 失 稳 摔倒 ， 头 颈 部 撞 在 综 采 液 压 支 架 推 杆 上 ， 造 成 事 故 的 发 生 ， 对 事 故 的发 生 负 有 直 接 责 任 。 鉴 于 在 事 故 中 死 亡 ， 不 再 追 究 其 责 任 。2 . 王 某 某 ， 当 班 安 全 员 。 未 认 真 对 1 9 0 3 综 采 工 作 面 开 展 安 全 检查 ， 对 事 故 的 发 生 负 有 重 要 责 任 。 依 据 安 全 生 产 违 法 行 为 行 政 处罚 办 法 第 四 十 五 条 第 （ 一 ） 项1的 规 定 ， 建 议 给 予 警 告 、 罚 款 人 民币 叁 仟 元

39、 整 （ 3 , 0 0 0 . 0 0 ） 。3 . 黄 某 ， 采 煤 技 术 员 。 编 制 的 1 9 0 3 综 采 工 作 面 作 业 规 程 中未 明 确 在 工 作 面 搬 运 、 使 用 单 体 液 压 支 柱 等 超 长 超 重 材 料 的 安 全 措施 ， 对 事 故 的 发 生 负 有 重 要 责 任 。 依 据 安 全 生 产 违 法 行 为 行 政 处罚 办 法 第 四 十 五 条 第 （ 一 ） 项 的 规 定 ， 建 议 给 予 警 告 、 罚 款 人 民币 贰 仟 元 整 （ 2 , 0 0 0 . 0 0 ） 。4 . 赵 某 某 ， 技 术 科 科 长 。

40、 对 1 9 0 3 综 采 工 作 面 作 业 规 程 中 无搬 运 、 使 用 单 体 液 压 支 柱 等 超 长 超 重 材 料 的 安 全 措 施 ， 审 查 把 关 不严 ， 风 险 分 析 研 判 不 到 位 ， 对 事 故 的 发 生 负 有 重 要 责 任 。 依 据 安全 生 产 违 法 行 为 行 政 处 罚 办 法 第 四 十 五 条 第 （ 一 ） 项 的 规 定 ， 建议 给 予 警 告 、 罚 款 人 民 币 伍 仟 元 整 （ 5 , 0 0 0 . 0 0 ） 。5 . 何 某 某 ， 安 全 科 科 长 。 对 1 9 0 3 综 采 工 作 面 作 业 规

41、程 中 缺1 安 全 生 产 违 法 行 为 行 政 处 罚 办 法 第 四 十 五 条 ： 生 产 经 营 单 位 及 其 主 要 负 责 人 或 者 其 他 人员 有 下 列 行 为 之 一 的 ， 给 予 警 告 ， 并 可 以 对 生 产 经 营 单 位 处 1 万 元 以 上 3 万 元 以 下 罚 款 ， 对 其 主要 负 责 人 、 其 他 有 关 人 员 处 1 千 元 以 上 1 万 元 以 下 的 罚 款 ： （ 一 ） 违 反 操 作 规 程 或 者 安 全 管 理 规 定作 业 的 ； 1 2 搬 运 、 使 用 单 体 液 压 支 柱 等 超 长 超 重 材 料 安

42、全 措 施 的 问 题 ， 审 查 时未 提 出 修 改 完 善 意 见 ， 风 险 分 析 研 判 不 到 位 ， 安 全 过 程 管 控 不 到 位 ，对 事 故 的 发 生 负 有 重 要 责 任 。 依 据 安 全 生 产 违 法 行 为 行 政 处 罚 办法 第 四 十 五 条 第 （ 一 ） 项 的 规 定 ， 建 议 给 予 警 告 、 罚 款 人 民 币 伍仟 元 整 （ 5 , 0 0 0 . 0 0 ） 。6 . 吴 某 某 ， 采 煤 队 队 长 。 未 认 真 落 实 搬 运 单 体 液 压 支 柱 等 超 长超 重 材 料 的 有 关 安 全 管 理 规 定 ， 风

43、险 分 析 研 判 、 现 场 过 程 管 控 不 到位 ， 整 改 事 故 隐 患 有 差 距 ， 对 事 故 的 发 生 负 有 重 要 责 任 。 依 据 安全 生 产 违 法 行 为 行 政 处 罚 办 法 第 四 十 五 条 第 （ 一 ） 项 的 规 定 ， 建议 给 予 警 告 、 罚 款 人 民 币 壹 万 元 整 （ 1 0 , 0 0 0 . 0 0 ） 。7 . 杨 某 某 ， 生 产 副 矿 长 ， 负 责 全 矿 生 产 组 织 管 理 工 作 。 履 行 生 产组 织 管 理 职 责 不 到 位 ， 未 认 真 落 实 搬 运 单 体 液 压 支 柱 的 有 关 安

44、 全 管 理规 定 ， 督 促 隐 患 整 改 有 差 距 ， 风 险 分 析 研 判 管 控 不 到 位 ， 对 事 故 发 生负 有 重 要 责 任 。 依 据 安 全 生 产 违 法 行 为 行 政 处 罚 办 法 第 四 十 五 条第 （ 一 ） 项 的 规 定 ， 建 议 给 予 警 告 、 罚 款 人 民 币 壹 万 元 整 （ 1 0 ， 0 0 0 . 0 0 ） 。8 . 计 某 某 ， 安 全 副 矿 长 ， 负 责 煤 矿 安 全 检 查 管 理 和 应 急 处 置 工作 。 履 行 安 全 检 查 管 理 职 责 不 到 位 ， 未 认 真 督 促 落 实 搬 运 单

45、体 液 压支 柱 的 有 关 安 全 管 理 规 定 ， 督 促 隐 患 整 改 不 到 位 ， 开 展 职 工 安 全 教育 培 训 有 差 距 ， 风 险 分 析 研 判 管 控 不 到 位 ， 对 事 故 发 生 负 有 重 要 责任 。 依 据 安 全 生 产 违 法 行 为 行 政 处 罚 办 法 第 四 十 五 条 第 （ 一 ）项 的 规 定 ， 建 议 给 予 警 告 、 罚 款 人 民 币 壹 万 元 整 （ 1 0 ， 0 0 0 . 0 0 ） 。9 . 阮 某 某 ， 总 工 程 师 ， 负 责 煤 矿 技 术 管 理 工 作 。 履 行 技 术 管 理 1 3 职 责

46、 不 到 位 ， 对 1 9 0 3 综 采 工 作 面 作 业 规 程 中 缺 少 搬 运 、 使 用 单体 液 压 支 柱 等 超 长 超 重 材 料 安 全 措 施 的 问 题 ， 审 查 把 关 不 严 ， 未 及时 发 现 和 督 促 完 善 作 业 规 程 中 存 在 的 缺 项 内 容 ， 对 事 故 发 生 负 有 重要 责 任 。 依 据 安 全 生 产 违 法 行 为 行 政 处 罚 办 法 第 四 十 五 条 第 （ 一 ）项 的 规 定 ， 建 议 给 予 警 告 、 并 罚 款 人 民 币 壹 万 元 整 （ 1 0 ， 0 0 0 . 0 0 ） 。1 0 . 晏

47、某 某 ， 机 电 副 矿 长 ， 负 责 煤 矿 机 电 运 输 管 理 工 作 ， 当 班 带班 矿 领 导 。 未 认 真 对 1 9 0 3 综 采 工 作 面 开 展 安 全 检 查 ， 发 现 1 9 0 3 综采 工 作 面 1 3 号 综 采 支 架 高 度 不 足 的 问 题 ， 没 有 现 场 盯 守 督 促 整改 。 对 事 故 发 生 负 有 重 要 责 任 。 依 据 安 全 生 产 违 法 行 为 行 政 处 罚办 法 第 四 十 五 条 第 （ 一 ） 项 的 规 定 ， 建 议 给 予 警 告 、 罚 款 人 民 币壹 万 元 整 （ 1 0 ， 0 0 0 .

48、 0 0 ） 。1 1 . 樊 某 ， 煤 矿 矿 长 ， 安 全 生 产 主 要 负 责 人 ， 全 面 负 责 煤 矿 安 全生 产 管 理 工 作 。 未 认 真 履 行 安 全 生 产 岗 位 责 任 制 ， 督 促 检 查 本 单 位安 全 工 作 不 到 位 ， 对 1 9 0 3 综 采 工 作 面 作 业 规 程 中 缺 少 搬 运 、 使用 单 体 液 压 支 柱 等 超 长 超 重 材 料 安 全 措 施 的 问 题 ， 审 批 把 关 不 严 ，对 事 故 发 生 负 有 重 要 责 任 。 依 据 安 全 生 产 法 第 九 十 五 条 第 （ 一 ）项2的 规 定 ，

49、 建 议 给 予 处 上 一 年 年 收 入 百 分 之 四 十 计 人 民 币 陆 万 零 叁拾 捌 元 肆 角 整 （ 6 0 ， 0 3 8 . 4 0 ） 的 罚 款 。 事 故 发 生 后 未 按 照 规 定 及 时 、如 实 报 告 事 故 ， 依 据 安 全 生 产 法 第 一 百 一 十 条3的 规 定 ， 建 议 给2 安 全 生 产 法 第 九 十 五 条 ： 生 产 经 营 单 位 的 主 要 负 责 人 未 履 行 本 法 规 定 的 安 全 生 产 管 理 职责 ， 导 致 发 生 生 产 安 全 事 故 的 ， 由 应 急 管 理 部 门 依 照 下 列 规 定 处

50、 以 罚 款 ： （ 一 ） 发 生 一 般 事 故 的 ，处 上 一 年 年 收 入 百 分 之 四 十 的 罚 款 ；3 安 全 生 产 法 第 一 百 一 十 条 ： 生 产 经 营 单 位 的 主 要 负 责 人 在 本 单 位 发 生 生 产 安 全 事 故 时 ，不 立 即 组 织 抢 救 或 者 在 事 故 调 查 处 理 期 间 擅 离 职 守 或 者 逃 匿 的 ， 给 予 降 级 、 撤 职 的 处 分 ， 并 由 应 1 4 予 处 上 一 年 年 收 入 百 分 之 六 十 计 人 民 币 玖 万 零 伍 拾 柒 元 陆 角 整（ 9 0 ， 0 5 7 . 6 0 ）