山西榆次官窑瑞昇煤业有限公司“6·14”一般顶板事故调查报告.pdf

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1、0 山西榆次官窑瑞昇煤业有限公司 “ 6 14”一般顶板事故调查报告 2019 年 6 月 14 日 16 时 10 分许，山西榆次官窑瑞昇煤业有 限公司（以下简称瑞昇煤业） 130101 回采工作面发生一起顶板 事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失 215.52 万元。 根据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，山西煤 矿安全监察局晋中监察分局于 2019年 6月 16日组织晋中市应急 管理局、榆次区人民政府、榆次区应急管理局、榆次区公安局、 榆次区总工会成立了瑞昇煤业“ 6 14”一般顶板事故调查组， 并邀请榆次区监察委员会 派员参加，对

2、事故展开调查。事故调查 组下设技术、管理和综合组，同时聘请 3 名专家组成专家组协助 调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查询问、专家论证、 技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事 故性质和责任，提出了对事故责任人、责任单位的处理建议，以 及防范和整改措施。 一、事故 单位基本情况 (一 ) 晋中市榆次乌金煤炭投资有限公司基本情况 2009 年 8 月 25 日，榆次区人民政府以榆政发 2009 53 号文件，批准成立晋中市榆次乌金煤炭投资有限公司（以下简称 1 乌金公司）。乌金公司下属 6 座煤矿，分别是：山西

3、榆次官窑煤 业有限公司，山西榆次官窑永安煤业有限公司，山西榆次官窑瑞 昇煤业有限公司、山西榆次北山煤业有限公司、山西榆次北山坤 源煤业有限公司、山西榆次北山兴安煤业有限公司。对所属 6 座煤矿进行监督检查、技术服务、煤炭信息咨询，生产能力 420 万吨 /年。 (二 )瑞昇煤业基本情况 1.矿井概况 瑞昇 煤业位于榆次区乌金山镇，距榆次区约 18km，是山西 省煤矿企业兼并重组整合工作办公室 2009 62 号文件批复的 整合矿井，由原瑞昇煤业、结岭石煤业、官山煤业、安泰煤业、 小西沟煤业五座矿井整合而成。采矿许可证批准开采 13#-15#煤 层，设计生产能力 45 万吨 /年。井田面积为 3

4、.455km2，现采 13# 煤层， 13 煤层厚 1.07m。矿井井田地质构造属简单类型，矿井 水文地质类型属中等，低瓦斯矿井，矿井总进风量为 2746m3 min，总回风量为 2845m3 min。 13 煤煤尘具有爆炸性，煤层自 燃倾向性等级为级，属不 易自燃煤层。 全矿开采不带压，无冲 击地压危险性。 事故发生时，瑞昇煤业未经安全生产标准化验收，未批准恢 复生产，处于安全生产标准化及复产验收前的整顿阶段。 2.证照情况 瑞昇煤业证照齐全，持证情况为： （ 1）采矿许可证 2 证号： C14000020091112245379，有效期自 2017 年 11 月 4 日至 2020 年 8

5、 月 21 日。 （ 2）安全生产许可证 证号： (晋 )MK 安许证字 2018 X247，有效期自 2018 年 11 月 9 日至 2020 年 8 月 21 日。 （ 3）营业执照 统一社会信用代码： 911400001127581906，有效期自 1985 年 5 月 3 日至 2035 年 5 月 3 日。 3.主要系统情况 (1)开拓系统 矿井开拓方式为斜井开拓，建有主斜井、副斜井和回风立井。 主斜井：长度 650m，锚网喷支护，净断面积 12.56m2，担负 矿井提煤、进风任务。井筒内敷设排水管、洒水管、信号电缆、 监控电缆，井底设有煤仓。 副斜井：长度 250m，砌碹支护，净

6、断面积 6.76m2，井筒内 敷设动力电缆、信号电缆、监控电缆，担负矿井下料、人员出入、 进风任务，兼做矿井的安全出口。 回风立井：垂深 205m，直径 3.5m，混凝土浇筑，净断面积 9.62m2，井口 安设两台主通风机，担负矿井回风任务，井筒内安 设有梯子间，兼做矿井的安全出口。 (2)采掘系统 全井田划分为 3 个采区，现开采一采区， 布置有 130101 高 档普采工作面、 130105 运输顺槽综掘工作面。 3 (3)通风系统 矿井通风方式为中央分列式。主斜井、副斜井进风，回风立 井回风，通风方法为机械抽出式，回风立井装备两台 FBCDZNo19 型对旋轴流通风机，功率为 2 90k

7、W，一台工作，一台备用。 (4)提升运输系统 矿井主斜井安装一部 DTL80/15/2 110 型带式输送机带式 输送机，担负矿井原煤运输任务。副斜井使用 一台 JTP 1.6 1.2 型单滚筒提升机单钩串车提升，主要担负矿井排矸、运料等 辅助提升任务。 运输大巷带式输送机型号为 DTL80/35/30，功率 2 75kW，工作面运输顺槽采用 DSJ-80 带式输送机，工作面采用 SGB-630/150 刮板输送机。 (5)排水设备 矿井 正常涌水量是 8m3/h， 最大 涌水量是 15m3/h。主斜井井 底设有中央水泵房及中央水仓，中央水泵房安装三台 D46-50 8 型多级离心泵，配套电机

8、功率 55kW。水仓容积 781m3，排水管为 108mm 4 型无缝钢管，沿主斜井敷设出井。 (6)供电系统 矿井采用 10kV 双回路供电，一回路引自鸣谦 110kV 站 10kV 母线段，输电距离约 6km；另一回路引自乌金山 35kV 变电站 10kV 母线段，输电距离约 5km。在主井工业场地建有一座 10kV 变电 所。 (7)防灭火系统 矿井在井上下分别建立了消防材料库。 4 (8)防尘洒水系统 矿井主井场地地面建有 1座容量为 500m3的消防静压水池及 1 座 200m3的调节水池，供井上下防尘、消防用水。 (9)六大系统 矿井安装有安全监测监控、人员定位、紧急避险、通信联络

9、、 压风自救、供水施救等安全避险系统。 4.管理机构及人员配备情况 瑞昇煤业设有矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、 机电副矿长、通风助理等矿级领导。设置有安全科、生产技术科、 防治水科、机运科、通防科、调度室、环保科等职能管理部门。 全矿在册职工 156 人，其中持 A 类证人员 8 人，持 B 类证人 员 12 人，持 C 类证人员 93 人。 矿井按“三八”制组织生产作业，早班 8:00-16:00，中班 16:00-24:00，夜班 0:00-8:00。 （三）事故地点基本情况 事故发生在 130101 回采工作面切眼距该工作面刮板运输机 机头 45m 处。 130101回采 工作

10、面 布置在 13#煤层， 西侧为 一采区 轨道上山 ， 工作面北侧为 130103 备用工作面，南侧为 13#进风行人巷 ，东侧 为采空区。开采方式为 走向长壁后退式， 开采工艺为 高档普采一 次采全高。 130101 回采 工作面布置有运输顺槽和回风顺槽 ， 均沿 13# 5 煤顶板布置 ， 矩形断面，采用金属锚网支护 。 2017 年 6 月， 130101 回采工作面推进到 距停采线 170m 时， 遇到陷落柱停采 ， 在 距停采线 120m 处二次开切眼 ，重新 安装 了 回采设备 。 二切眼揭露了 15m 范围的陷落柱，事故地点处于陷落 柱范围内。 2017 年 11 月 ， 因采矿

11、许可证到期， 该 工作面停止 作业 。 2019 年 1 月证照齐全后 ，矿井转入复产验收准备阶段， 对 130101 工 作面二切眼进行维护和检修。 130101 回采 工作面二切眼为矩形断面，设计宽 高为 4.0m 1.1m，断面积 4.4m2。采用单体液压支柱和 型钢梁支护 ， 对柱错梁支护 方式。 设计 型钢顶梁长 2.8m，对梁间距 0.3m， 相邻两组梁间距 0.8m，每组对梁控顶宽度 1.1m， 单体液压柱排 距 0.8m，采空侧和煤壁侧端面距均为 0.2m。 二切眼掘进时的成型较差，个别地段宽度达不到设计宽度 4m 和高度 1.1m 的要求，导致刮板输送机铺设不直，再加上 20

12、 个月停工，在矿山压力的持续作用下，使 二切眼的顶板和巷帮产 生明显变形，直接影响采煤机和刮板输送机的运行。 2019 年 4 月 30 日，瑞昇煤业开始对 130101 工作面巷道进行起底和扩帮。 二、 事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2019 年 6 月 14 日 14 时许 ， 瑞昇煤业 带班 副矿长贾京峰 、 安全员秦润平 和 工人李泽满、马大江、 谢知银 5 人 召开 班前会。 会上，贾京峰安排秦润平、李泽满、马大江、 谢知银 4 人当班任 6 务是清理 130101 回采工作面刮板机处的石头和浮煤。 15 时许， 5 人到 达 130101 回采工作面开始作业。 1

13、6 时许， 谢知银 在 距 工作面刮板机机头约 45m 处 清理浮煤 时， 被顶板冒落 的矸石砸住。在附近工作的 李泽满、马大江、秦润平 立即过来抢 救，随后将其救护出井， 送往 晋中市中 医院。 6 月 14 日 18 时 10 分谢知银经抢救无效死亡。 (二 )事故报告情况 6 月 14 日 16 时 10 分，带班副矿长贾京峰在井下打电话向 瑞昇煤业矿长贾秀明报告事故情况。 6 月 14 日 23 时 53 分，贾 秀明向榆次区应急管理局报告了事故。 6 月 15 日 0 时 57 分，榆 次区应急管理局向晋中煤监分局报告事故情况。瑞昇煤业未在规 定的时限内向有关部门报告事故情况，属迟报

14、。 （三）事故应急处置情况 事故发生后，在附近工作的 李泽满、马 大江、秦润平 立即抢 救谢知银，随后将其救护出井， 送往 晋中市中 医院。 6 月 14 日 18 时 10 分谢知银经抢救无效死亡。 本次事故的应急救援工作由瑞昇煤业自行组织，未发生次生 灾害事故，当地政府和应急救援队伍均未参与救援工作。 三、事故原因分析 （一）事故原因分析 经现场勘察、询问现场作业人员和查阅相关资料，结合尸检 报告，对事故原因分析如下： 1. 事故 地 点处于 130101 回采工作面二切眼陷落柱 区域。由 7 于 陷落柱内岩体松软，胶结性差，块度分布不均，自稳性差，易 垮落 。加之矿方 停产 长达 20

15、个月，在矿山压力持续作用下， 导 致 陷落柱 内的岩体变得更加松散， 受机道 清底扩帮作业的扰动， 致使 煤壁片帮、顶板垮塌。 2.谢知银 安全意识淡薄，自保意识差，在未采取临时支护措 施的情况下作业。 3.瑞昇煤业 现场安全管理不到位，当班安全管理人员未能发 现 现场环境中存在的安全隐患及工人的违章作业行为 。 （二）事故类别 经事故调查组分析认定，该起事故为顶板事故。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成 1 人死亡，依据企业职工伤亡事故经济损 失统计标准（ GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直 接经济损失 215.52 万元。 五、事故发生前安 全管理情况

16、 （一）瑞昇煤业安全管理情况 1.主要安全管理活动：瑞昇煤业制定了隐患排查制度，成立 有安全检查部门，每旬组织一次全面安全隐患检查工作。 2.存在的主要问题： 现场安全管理不到位，未能发现 现场环 境中存在的安全隐患 。 （二）乌金公司安全管理情况 1.主要安全管理活动：瑞昇煤业自 2017 年 11 月 4 日以来， 一直处于停产阶段，按乌金公司对停产矿井每月检查一次的规 8 定， 6 月份以来对 瑞昇 煤业安全检查 1 次，共发现问题 2 条，检 查时未发现与事故相关的安全隐患。 2.存在的主要问题： 对瑞昇煤业整顿作业情况安全检查指导 不力。 六、事故发生前榆次区煤炭安全监管巡查队安全监

17、管情况 1.主要职责： 榆次区煤炭安全监管巡查队 承担煤矿安全巡查 监管职责，对所包保的煤矿进行安全监管和检查执法。 2.职责履行情况： 6 月份以来， 榆次区煤炭安全监管巡查队 对瑞昇煤业检查 1 次，共发现问题 3 条。检查中未发现与事故相 关的安全隐患。 3.存在的主要问题：对瑞昇煤业的安全巡查监督工作不到 位。 七、事故原因和性质 （一）事故原因 1.直接原因 事故 地 点处于陷落柱 区域，顶板 自稳性差，易垮落 。 谢知银 在无临时支护 的 情况下违章作业， 顶板突然冒落，导致事故发生。 2.间接 原因 （ 1）谢知银安全意识淡薄，自保意识差。 （ 2）瑞昇煤业 安全管理有漏洞。 当

18、班安全管理人员未能发 现 现场环境中存在的安全隐患及工人的违章作业行为 。 （ 3） 瑞昇煤业 对职工的安全教育工作不到位。 （ 4）乌金公司对瑞昇煤业安全管理不到位，对瑞昇煤业工 9 作面过陷落柱时的监督指导不够。 （二）事故性质 经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。 八、责任划分与处理建议 （一）不再追究责任人员 1.谢知银，男， 1973 年 10 月出生，群众，中专学历，瑞昇 煤业工人， 在无临时支护 的 情况下违章作业 ， 对事故发生负有直 接责任，鉴于 其已在事故中死亡，不再追究其责任。 （二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员 2.秦润平，男， 1971 年 6

19、 月出生，群众，中专学历，瑞昇 煤业事故当班安全员，负责当班工作面的安全检查工作， 未能发 现 现场环境中存在的安全隐患及工人的违章作业行为， 对事故发 生负有主要责任。 建议：依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条 的规定 ，撤销其煤矿特种作业操作证（证号： 142326197106162 433）。 3.贾京峰，男， 1973 年 9 月出生，群众，本科学历，瑞昇 煤业通风副矿长，事故当班带班矿领导，负责全面掌握 当班井下 安全生产状况， 未能发现 现场环境中存在的安全隐患及工人的违 章作业行为 ，对事故发生负有主要责任。 建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条、

20、第十七条 的规定 ，给予撤职处分。 4.谢计源，男， 1976 年 6 月出生，群众，大专学历，瑞昇 10 煤 业生产副矿长，负责全矿 生产调度工作，对工作面管理不到位， 对事故发生负有重要责任。 建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条 的规定，处罚款人民币 8000 元。 5.李春林，男， 1964 年 9 月出生，中共党员，大专学历， 瑞昇煤业安全副矿长，负责全矿 安全 管理工作，安全管理工作有 漏洞，对安全员管理不到位，对事故发生负有重要责任。 建议：依据 中国共产党纪律处分条例第一百三十三条、 安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定 ， 给予党 内严重警告 处分，并 处

21、罚款人民币 6000 元 。 6.贾秀明，男， 1974 年 11 月出生，中共党员，本科学历， 瑞昇煤业矿长，安全生产第一责任人，对本矿安全管理有漏洞， 安全培训工作不到位，对本起事故发生负有重要责任。事故发生 后未在规定时间内向有关部门报告，对事故迟报负直接责任。 建议： 依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条、 生产 安全事故罚款处罚规定（试行）第十一条的规定， 给予 党内警告 处分，并处上年度收入 60%的罚款， 计人民币 49200 元。 7.刘天祥，男， 1965 年 2 月出生，中共党员，本科学历， 瑞昇煤业总经理，负责瑞昇煤业 的全面管理工作，对本矿安全管 理有漏洞，安全培训

22、工作不到位，对 事故发生负有重要责任。 建议： 依据中国共产党纪律处分条例 第一百三十三条 、 安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定 ，给予党 内警告处分， 并处罚款人民币 10000 元。 11 8.刘贵权，男， 1964 年 7 月出生，群众，大专学历，乌金 公司生产副总经理，负责 乌 金公司生产管理工作，对瑞昇煤业整 顿作业情况检查指导不力，对事故 发生负有重要责任。 建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条 的规定，处罚款人民币 5000 元。 9.田二所，男， 1960 年 12 月出生，中共党员，大专学历， 乌金公司安全副总经理，负责乌金公 司安全管理工作，对瑞昇煤

23、 业整顿作业情况安全检查指导不力，对事故 发生负有重要责任。 建议： 依据中国共产党纪律处分条例 第一百三十三条 、 安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定 ，给予党 内警告处分， 并处罚款人民币 5000 元。 10.房玉江，男， 1962 年 5 月出生 ，中共党员，本科学历， 乌 金公司常务副总经理，对瑞昇煤业整顿作业情况检查指导不 力，对事故 发生负有重要责任。 建议： 依据中国共产党纪律处分条例 第一百三十三条 、 安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定 ，给予党 内警告处分， 并处罚款人民币 5000 元。 11.崔砚军，男， 1968 年 2 月出生，中共党员，大专学

24、历， 榆次区 煤炭安全监管巡查队副队长，包保瑞昇煤业，对瑞昇煤业 的安全巡查工作不到位，对事故 发生负有重要责任。 建议： 依据 中华人民共和国监察法第四十五条第（一） 款 的 规定，由其所在党组织对其诫 勉谈话。 （三）有关单位行政处罚建议 12 1.依据山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安 全生产工作的通知（晋政办发 201234 号）第四条第（二） 项的规定，责令瑞昇煤业实行整顿恢复机制。 整顿结束后，履行 复产验收程序，合格后方可恢复生产。 2.依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一 款的规定，暂扣瑞昇煤业的安全生产许可证。 3.瑞昇煤业发生一起一般事故，造成 1 人死

25、亡，依据 生产 安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第一款的规定，对瑞 昇 煤业处 罚款人民币 40 万元。 4.瑞昇煤业 在事故发生后， 未在规定时间内上报，依据煤 矿安全监察条例第四十六条的规定，对瑞昇煤业处罚款人民币 15 万元。 九、防范和整改措施及建议 为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善 相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出以下防范和 整改措施： （一） 瑞 昇 煤业要加强煤矿现场安全管理，强化安全教育 培训工作，切实落实安全生产主体责任。 1.瑞昇煤业要加强作业现场的安全管理，认真排查现场安全 隐患，严格执行作业规程和操作规程。 2.瑞昇煤业要认真执行顶

26、板 管理 有关规定，作业地点必须及 时支护，严禁空顶作业。过断层、过破碎带及处理冒顶、架棚维 护等特殊作业时，必须有专人在现场统一指挥，指定有经验的人 13 员观察顶板。严格执行“敲帮问顶”及围岩观测 制度 。 3.瑞昇煤业要加强技术管理，认真 完善复杂与特 殊条件下作 业的安全技术措施和现场安全管理规定，并确保有效贯彻落实。 4.瑞昇煤业要 要 树立法治意识， 强化 法治思维， 严格遵守国 家法律法规， 事故发生后要按规定及时、如实向有关部门报告事 故情况，严禁迟报。 5.瑞昇煤 业要加强对各岗位操作人员的安全教育培训， 加强 安全管理， 进一步强化职工自主保安意识，提高职工安全辨识能 力和

27、安全操作技能，消除麻痹大意思想，消除习惯性的不安全行 为，坚决做到不安全不作业。 （二 ）乌金公司要深刻汲取事故教训，找准薄弱环节，提 升办矿主体企业安全管理水平。 1.乌金 公司 3 年内发生 2 起事故，暴露出乌 金公司安全管理 工作有漏洞，安全监管主体责任落实不到位。乌金公司要认真吸 取事故教训，分析查找工作中存在的问题，加强对所属煤矿的安 全管理，坚决遏制事故频发的势头。 2.乌金 公司要高度重视煤矿安全生产工作，进一步健全管理 机构，合理配置管理人员。加强对整合矿井、地质条件比较差的 矿井的日常安全管理工作，强化对煤矿日常生产的业务管理与技 术指导，要结合煤矿安全生产实际情况，认真履行主体企业安全 风险分级管控职责，全面排查事故隐患。 （三 ）榆次区应急管理局要切实落实监管职责，加强煤矿 日常安全监管工作。 14 榆次区应急管理局要切实 履行职责，层层落实责 任，强化对 煤矿的日常安全监督检查工作，加大对煤矿作业人员违章 行为的 查处力度。