山西介休大佛寺旺源煤业有限公司“10·21”一般运输事故调查报告.pdf

《山西介休大佛寺旺源煤业有限公司“10·21”一般运输事故调查报告.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《山西介休大佛寺旺源煤业有限公司“10·21”一般运输事故调查报告.pdf（16页珍藏版）》请在安全文库网上搜索。

1、1 山西介休大佛寺旺源煤业有限公司 “ 10 21”一般运输事故调查报告 2019 年 10 月 21 日 14 时 30 分许，山西介休大佛寺旺 源煤业有限公司（以下简称旺源煤业） 50101 高档普采工作 面运输顺槽发生一起运输事故，造成 1 人死亡，直接经济 损失 150 万元。 根据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条 例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规 定，山西煤矿安全监察局晋中监察分局于 2019 年 10 月 22 日 组织晋中市应急管理局、介休市人民政府、介休市公安 局、介休市总工会、 介休市 应急管理局成立了 山西介休大 佛寺旺源煤业有限公司 “ 10 21”一般

2、运输事故调查组 （以下简称事故调查组），并邀 请介休市监察委员会派员参 加。事故调查组下设技术 组 、管理 组 和综合组，并聘请有 关专家组成专家组协助调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技 术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故 责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施 。 一、事故单位基本情况 （一）山西大佛寺煤业集团概况 山西大佛寺煤业集团（以下简称大佛寺集团）是 2009年 2 经山西省煤矿企业兼并重组整合领导组办公室以 2010 66 号文

3、件批准成立的主体企业。大佛寺集团共有大佛寺、桃园、 小尾沟、旺源四座煤矿，井田总面积为 14.61km2，批准煤炭总 产能为 330万吨 /年。 大佛寺集团 属民营股份制企业， 设有董事长、总经理、 生产副经理、安全副经理、机电副 经理、总工程师，下设技 术处、安全处、机电处、财务处等处室。集团职工 3000 余人， 总资产 110 亿元。 （二）旺源煤业概况 1.基本情况 旺源煤业位于介休市连福镇北坡村，是经山西省煤矿企 业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发 2009 61 号文批准，由原介休旺源煤业有限公司、山西介休锦源煤 业有限公司重组整合而成。 旺源煤业井田面积 1.8563k

4、m2，设计生产能力为 90 万吨 /年，低瓦斯矿井， 水文地质类型为中等。 2.矿井证照 采矿许可证，证号： C1400002009111220044994 ，有 效期 2015 年 11 月 25 日至 2020 年 08 月 10 日。 营业执照，统一社会信用代码为 9114000071981084 8T，营业期限 2000 年 03 月 27 日至 2050 年 03 月 26 日。 2019 年 8 月 18 日，大佛寺集团对旺源煤业 90 万吨 /年 矿井兼并重组整合项目进行了竣工验收批复。事故发生时 ， 旺源煤业 还未取得安全生产许可证 。 3 3.主要系统概况 （ 1）开拓系统

5、矿井开拓方式为斜井开拓，共布置主斜井、副斜井和回 风立井三个井筒。 主斜井：倾角 25，斜长 689.8m，净断面 16.8m2， 装备 胶带输送机和架空乘人装置，担负 矿井的提煤、升降人员等 任务，为矿井的进风井，设台阶和扶手， 兼做 矿井的安全出 口。 副斜井：倾角 25，斜长 684.5m，净断面 12.3m2，装备 单钩串车，担负全矿井的提矸 、下放材料设备任务，为矿井 的进风井，设台阶和扶手， 兼做 矿井的安全出口。 回风立井：井筒净断面积 13.85m2，垂深 284m，担负矿 井的回风任务，设梯子间，兼作矿井的安全出口。 （ 2）运输系统 主斜井井筒一侧安装 1 部 DTL 型带

6、式输送机，另一侧安 装一部 RJKY45-30/1200 型煤矿可摘挂式架空乘人装置。副 斜井 安装 1 部 JK-2.0 1.8 型单滚筒提升机，配套电机功率 250kW。井下原煤运输方式为胶带输送机连续运输。 辅助材料 由绞车运至各工作面。 （ 3）通风系统 矿井 通风方式为 中央分列式，主斜井、副斜井进风，回 风立井回风。回风立井安装 2 台 FBCD-6-Z 21/2 200 型矿 用防爆对旋轴流式通风机，功率为 2 200kW,采用风机反转 实现反风。 4 回采工作面采用“ U”型通风方式，掘进工作面 采用 FBD- 5.6/2 15 型对旋轴流式局部通风机供风。 （ 4）防灭火系统

7、 井下消防和洒水共用 1 套供水系统。井上、下设有消防 材料库。回采 工作面安装有 WJ-24 型防灭火阻化剂泵 、 NJB- 1-80 型凝胶泵，并装备一套 JSG-8 型防灭火束管监测系统。 （ 5）排水系统 副斜井井底布置主水泵房，主副水仓有效 容量 1012m3。 主水泵房安装 3 台 MD155-67 6 型矿用多级耐磨离心泵， 一 用 一 备 一 检修 ,配套电机功率 355kW。 2 趟排水管路为 194 6.0mm 的无缝钢管 ， 经管子道沿副斜井井筒敷设至地面矿 井水处理站。 501 采区水泵房设有 3 台 MD155-67 4 型矿用多级耐磨 离心泵， 一用一备一检修 ，配

8、套电机功率 200kW，经 2 趟 194 6mm 排水管将水排入井底主、副水仓。 501 抢险排水系统安装 2 台 BQS280-690/17-850/s 型矿 用隔爆型潜水排砂电泵， 一用一备 ，配套电动机功率 850kW。 2 趟排水管路 为 245 8mm 型无缝钢管 ， 经管子道沿副斜井 敷设至地面。 （ 6）供电系统 在矿井工业场地设 1 座 35kV 变电所，两回 35kV 电源分 别引自洪山 110kV 变电站和东湖龙 220kV 变电站 35kV 母线 段 ,输电线路均为 LGJ-150型，两回架空电源线路 一 回运行， 一 回（带电）备用。 5 井下采用 4 回 10kV

9、高压电缆供电，其中：两回线路经 副斜井井筒敷设至井下主变电所，两回线路经副斜井井筒敷 设至 应急抢险排水 系统 。 （ 7）防尘洒水系统 井下设有综合防尘管路，地面设有防尘系统，地面建有 2 座静压水池，容量分别为 200m3和 300m3。胶带输送机巷道 每隔 50m 设支管阀门，其他巷道每隔 100m 设支管阀门。 （ 8）六大系统 监测监控系统 矿井 安装一套 KJ999X 型安全监测监控系统 。 人员定位系统 矿井安装 一 套 KJ602 型人员位置监测监控系统。 通信联络系统 矿井安装 一 套 KT378数字程控调度通讯系统， 一 套 KT352 型无线通信系统， 一 套 KT211

10、 型井下应急救援广播系统。 压风自救系统 在矿井工业场地建有压风机房，安装 2 台 SA250A 型螺 杆式空气压缩机、 1 台 LG-110-8 型螺杆式空气压缩机。压风 管路沿主斜井引入井下 。 供水施救系统 供水施救系统与井下消防洒水系统合并设置。在采掘工 作面和其他人员较集中的地点设置有矿井供水自救装置。 紧急避险系统 在运输大巷中设有一座永久避难硐室，容纳人数 100 人 。 6 在 501 运输下山和 50101 回风巷各有一个采区临时避难硐室， 每个容纳人数 13 人。 （ 9）产量监控系统 矿井安装一套 KJ528 型煤炭产量监测系统。 （ 10）事故前矿井 作业情况 矿井在

11、5#煤层 501 采区布置 1 个 50101 高档普采工作 面， 布置 50102 工作面运输巷、 50102 工作面回风巷 2 个综 掘工作面和 1101 回风下山炮 掘工作面。 事故发生前， 矿井 采 掘工作面处于整顿状态 。 4.管理机构设置及人员配备情况 旺源煤业配有 董事长、 总经理 、总工程师、安全副 经理、 生产副经理、机电副经理 、通风副总工程师、防治水副总工 程师 等矿级领导 。 矿级领导以下实行部、区 、 队 管理，设有 安全部、生产部、调度室、技术部、通风部、机电部 6 个职 能部室 和一采三掘 4 个生产区队 、 1 个探放水队， 1 个通防 建设队。 通防建设队共有

12、 11 人，分为 2 个小组。配备 1 名 队长， 2 名 组长。主要负责井下巷道维护和整改安全隐患。 （三）事故地点及相邻区域基本情况 本起事故地点位于 50101 高档普采工作面运输顺槽。 50101 高档普采工作面位于旺源煤业 501 采区。该工作 面开采 5#煤层，煤层平均倾角 18，平均厚度 2m，采用高档 普采工艺，全部垮落法管理顶板。 50101 高档普采工作面为走向长壁工作面。工作面进、 7 回风顺槽沿 5#煤层顶板布置，巷道为梯形断面，采用锚网索 联合支护。工作面长 109m，运输顺槽全长 927.6m，可采长度 785m。联合试运转期间，该工作面推进约 61.5m，剩余 7

13、23.5m。 50101高档普采工作面运输顺槽内安装 一 部型号为 SGB- 40T 刮板输送机，机头搭接在运输顺槽内 DSJ800/2 55 型带 式输送机 上，距离 刮板输送机 机尾 4.3m 处设置一道行人过 桥。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2019 年 10 月 21 日早 7 时 20 分 许 ，旺源煤业带班矿领 导、安全副经理田伟涛组织召开由各施工区域人员参加的班 前会。 8 时 30 分 许 ，旺源煤业通防建设队队长张元达带领张 海彪等 4 名工人到达 50101 高档普采工作面运输顺槽，他们 当班的任务是维护清理巷道和拉底。 14 时 30 分许，张元

14、达与张海彪从运输顺槽抬一根备用 的单体液压支柱，准备更换漏液支柱。 抬运过程中需跨过 运 输顺槽内的 刮板输送机。此时，刮板输送机正在运送清理巷 道产生的煤渣。 张元达与张海彪 抬着单体液压支柱 直接跨越 正在运行的刮板输送机。张海彪刚跨过刮板输送机，就感到 肩上的支柱突然往后滑落，同时听到“呀”的一声。张海彪 扭头发现张元达 连同液压支柱一起 跌入刮板输送机里。张元 达被刮板输送机拉运、 卡在 行人过桥内。 （二）事故应急处置情况 2019 年 10 月 21 日 14 时 30 分许， 事故发生后， 张海彪 8 立即通知 刮板输送机 司机停机。 周围工人 拆卸行人过桥，将 张元达 救出 。

15、 15 时 50 分，张元达被救护出井。 16 时 24 分 许，张元达在送往医院途中死亡。 本次事故的应急救援工作由旺源煤业自行组织，救援过 程中未发生次生事故。当地政府和应急救援队伍均未参与救 援工作。 (三 )事故报告情况 10 月 21 日 14 时 30 分 许， 事故发生后， 旺源煤业带班 矿领导、安全副经理田伟涛于 14 时 48 分向矿调度室汇报事 故 。 16 时 50 分，旺源煤业总经理赵雨程向介休市应急管理 局办公室汇报事故 。 10 月 22 日早 8 时 30 分左右，介休市 应 急管理局办公室主任郝宇聪向介休市应急管理局局长杨松 汇报事故 。 8 时 56 分，介休

16、市应急管理局向晋中煤监分局 报告事故 。 旺源煤业 总经理 赵雨程 在事故发生 2 个小时 20 分钟后， 才 向介休市应急管理局办公室汇报事故 ，未 能在规定的 1 小 时内报告事故，且未 向晋中煤监分局报告事故，属于迟报。 介休市应急管理局 在 10 月 21 日 16 时 50 分 接到旺源煤 业事故报告 后 ， 10 月 22 日 8 时 56 分 才向晋中煤监分局报 告事故， 未能在规定 的 2 小时内向有关单位和部门报告事故， 属 于 迟报。 三、事故原因分析 （一）事故原因分析 1.事故当班，张元达和张海彪抬运单体液压支柱时，未 9 停止刮板输送机运行，也未走行人过桥，而是直接跨

17、越运行 中的刮板输送机。二人的违章作业行为是导致事故发生的主 要原因。 2.经现场试验，事发的刮板输送机可以正常启动和停止， 可以排除设备故障导致事故发生的可能性。 3.现场勘查时， 刮板输送机上安装有行人过桥，行人过 桥上 留有血迹， 说明张元达跌入刮板输送机 后 ，被拉运的过 程中与行人过桥发生碰撞 ，导致 事故发生 。 （二）事故类别 经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成 1 人死亡，依据企业职工伤亡事故经 济损失统计标准（ GB6721-1986）和有关规定统计，事故共 造成直接经济损失 150 万元。 五、事故发生前安全管理

18、情况 （一） 旺源煤业安全管理情况 1.主要安全管理活动：旺源煤业制定了隐患排查制度， 每旬进行一次安全大检查。 2.存在的主要问题：对 现场违章作业 行为管理不到位， 对安全措施 落实情况监督不到位。 （二）大佛寺集团安全管理情况 1.主要安全管理活动：大佛寺集团成立有安全生产委员 会，设立了安全管理处和其他业务部门。安全管理处对集团 所属煤矿每月进行不少于两次的安全检查，其他业务部门根 10 据各自业务范围 ,对所属煤矿进行专项检查 。 2.存在的主要问题：对 旺源煤业的安全管理、安全培训 工作、 规程 措施 落实情况检查、 管理 不力。 六、事故发生前介休市煤炭安全监管巡查队安全监管情

19、况 1.主要职责：承担煤矿安全巡查监管职责，对所包保的 煤矿进行安全监管和检查执法。 2.职责履行情况： 2019 年 9 月至事故发生，巡查队共对 旺源煤业检查 6 次 ，未发现事故相关隐患。 3.存在的主要问题： 对旺源煤业安全生产检查指导不力。 七、事故原因和性质 （一）事故原因 1.直接原因 张元达在抬运单体液压支柱时，违章跨越运行中的刮板 输送机， 不慎跌入刮板输送机 内， 与架设在刮板输送机上的 行人过桥发生碰撞， 导致事故发生。 2.间接原因 （ 1） 规程 措施 落实不到位。 现场作业工人在抬运单体液 压支柱时， 未按规程规定停止刮板输送机，未走行人过桥。 （ 2） 现场管理不

20、到位。现场安全管理人员未能及时发现 并制止工人抬运单体液压支柱时的违章作业行为。 （ 3）安全培训工作不到位，职工安全意识淡薄，自保互 保意识差。 （ 4）大佛寺 集团 落实主体企业安全生产管理职责不到位， 11 未能及时发现旺源煤业在安全管理、现场管理、安全培训 、 规程落实 等方面存在的问题，对旺源煤业安全检查不到位。 （ 5） 介休市 煤炭安全监管 巡查队对旺源煤业的安全检查 指导不力。 （二）事故性质 经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。 八、责任划分与处理建议 （一）不再追究责任人员 1.张元达，男 ， 1963 年 8 月出生，群众，初中学历， 旺源 煤业 通防建设队队长

21、，抬 运单体液压支柱时， 未按规程 规定停止刮板输送机，且未走行人过桥， 不慎跌入刮板输送 机内，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡， 不再追究其责任。 （二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员 2.张海彪，男， 1976 年 7 月出生，群众，初中学历，旺 源 煤业 通防建设队 二组 工人， 抬 运单体液压支柱时， 违章跨 越运行中的 刮板输送机， 对事故发生负有 直接 责任。 建议：依据 中华人民共和国劳动合同法 第三十九 条 第（二） 项 的规定， 解除劳动合同 。 3.郎元朝，男， 1992 年 8 月出生，群众，高中学历，旺 源 煤业 事故当班安全员，负责当班工作

22、面的安全检查工作， 未经培训并取得相应资格，从事安全检查工作 ，且事故当班 未到事故地点进行安全检查，对事故发生负有主要责任。 建议： 依据 中华人民共和国劳动合同法第三十九 条 12 第（二） 项 的规定， 解除劳动合同 。 4.侯自军，男， 1971 年 2 月出生，群众，小学学历，旺 源 煤业 通防建设队 二组组长，负责本班的安全生产工作，未 能及时发现当班工人的违章作业行为，现场管理不力，对事 故发生负有主要责任。 建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行 规定第十二条、 第十七条、 安全生产违法行为行政处罚办 法第四十五条的规定， 给予撤职处分，并 处罚款 5000 元。 5.

23、田伟涛，男， 1985 年 8 月出生，群众，大专学历，旺 源煤 业 安全副经理，事故当班带班矿领导，负责全矿 的 安全 管理 工作， 安排未取得安全检查工证件的工人从事安全 检查 工作，且未能及时发现本班作业人员的违章行为，对事故发 生负有主 要责任。 建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行 规定第十二条、第十七条的规定，给予撤职处分。 6.韩计明，男， 1964 年 7 月出生，中共党员，本科学历， 旺源煤 业 生产副 经理，负责全矿井生产 、 调度工作，对通防 建设队作业规程落实 管理 不到位，对事故发生负有主 要责任。 建议：依据 中国共产党纪律处分条例 第一百三十三 条 、

24、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定， 给予党内严重警告处分， 处罚款 8000 元。 7.赵雨程，男， 1984 年 11 月出生，群众，本科学历，旺 源煤 业 董事长兼总经理 ，安全生产第一责任人，对旺源 煤业 的安全管理、安全培训工作不到位，对本起事故发生负有重 13 要责任。 事故发生 2 个小时 20 分钟后，才 向介休市应急管 理局办公室汇报事故 ，未能在规定的 1 小时内报告事故，且 未向晋中煤监分局报告事故 ，对事故迟报负直接责任。 建议：依据山西省煤矿矿长安全生产考核计分办法 第十一条第七款、 生产安全事故罚款处罚规定（试行）第 十一条 第（二）项 的规定， 记 6

25、分，并处上年度收入 60%的 罚款，计 57600 元。 8.刘超，男， 1973 年 10 月出生，中共党员 ， 大专学历， 大佛寺集团安全副经理，对旺源 煤业的安全管理、安全培训 工作、作业规程落实情况检查、督促不力，对本起事故发生 负有重要责任。 建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十 五条的规定，处罚款 8000 元。 9.郭鹏飞，男， 1968 年 11 月出生，中共党员，本科学 历，大佛寺集团生产副 经理，负责大佛寺集团生产工作，对 旺源煤业的作业规程落实情况检查、督促不力，对本起事故 发生负有重要责任。 建议：依据中国共产党纪律处分条例 第一百三十三 条 、 安全生产违法行

26、为行政处罚办法第四十五条的规定， 给予党内警告处分，并处罚款 5000 元。 10.张东胜，男， 1962 年 12 月出生，中共党员，本科学 历，大佛寺集团总经理，负责集团全面工作，对旺源煤业的 安全管理工作督促、指导不力，对本起事故发生负有重要责 任。 14 建议：依据 中国共产党问责条例 第 七条、第八条、 安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，由 其所在党组织对其诫勉谈话，并处罚款 8000 元。 11.郝宇聪，男， 1988 年 7 月出生，中共党员，本科学 历，介休市应急管理局办公室主任，接到旺源煤业事故报告 后未及时向上级汇报，对介休市应急管理局事故迟报负直接 责任。 建

27、议： 依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三 条 、 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第 八 条 、 第十七条的规定 ， 给予党内 警告 、记过 处分。 12.张升俊，男， 1959 年 8 月出生，中共党员，大专学 历，介休市 煤炭安全监管 巡查三队队员，承担对旺源煤业的 安全监管和检查执法，对旺源煤业安全生产检查指导不力， 对事故发生负有重要责任。 建议： 中华人民共和国监察法第四十五条第（一）款 的规定， 由其所在党组织对其诫勉谈话。 （三）对事故责任单位的行政处罚建议 1.依据山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤 矿安全生产工作的通知（晋政办发 201234 号）第四条第

28、（二）项的规定，责令 旺源煤业 实行整顿恢复机制。 2.旺源煤业 发生一起一般事故，造成 1 人死亡，依据 生 产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第一款的规定， 对 旺源煤业 处 罚款 50 万元。 3.旺源煤业 在 事故发生 2 个小时 20 分钟后，才 向介休 15 市应急管理局办公室汇报事故 ，未能在规定的 1 小时内报告 事故，且未向晋中煤监分局报告事故 ， 依据煤矿安全监察 条例第四十六条的规定，对 旺源煤业 处罚款 15 万元。 4.旺源煤业 安排未经 培训并取得相应资格 的人员 从事 安全检查工作， 依据 中华人民共和国安全生产法第九十 四条第（七）项，责令旺源煤业立即改正，

29、并处罚款 5 万元。 九、防范和整改措施及建议 （一） 旺源煤业 要深刻 汲取事故教训，强化安全管理和 技术管理，切实落实安全生产主体责任 旺源煤业 要 加强对现场作业人员的管理，严格按照作业 规程作业，杜绝“三违”现象。加强安全培训，提高工人的 自保互保意识。安全管理人员要认真履行岗位职责，加强现 场安全管理。 旺源煤业 要树立法治意识，强化法治思维，严格遵守国 家法律法规， 特种作业人员要按照规定经专门的安全作业培 训并取得相应资格，方能上岗作业。 事故发生后要按规定及 时、如实向有关部门报告事故情况，严禁迟报。 （二） 大佛寺集团 要提升安全管理水平，切实落实主体 企业安全生产管理职责 大佛寺集团 要分析查找工作中存在的问题和差距，结合 煤矿安全生产实际情况，加强对所属矿井的日常安全管理工 作，强化对煤矿日常生产的业务管理与技术指导，切实履行 主体企业的安全管理职责。 （三）介休市 应急管理局要加强煤矿日常安全监管工作 16 介休市 应急管理局要进一步强化责任感和使命感，提高 工作人员履职能力，加大监管 力度，认真履行安全监管职责。 要充分发挥煤矿安监巡查队的作用，加强 煤矿日常安全检查。 强化本局工作人员关于事故报告相关规定的学习培训，接到 事故报告后，要按照规定时限向相关部门报告事故。