黑河市振兴煤矿“9·16”机电事故调查报告

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1、 - 1 - 黑河市振兴煤矿 “916”机电事故调查报告 2020 年 9 月 16 日 06 时 50 分 ,黑河市振兴煤矿（以下简称 振兴煤矿）发生一起机电事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 158.03 万元。 事故发生后，黑龙江省常务副省长李海涛作出重要批示，黑 龙江煤矿安全监察局局长张瑞庭就贯彻省委省政府领导同志批 示作出指示，对事故调查等工作作出了安排部署。依据中华人 民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等 有关法律法规， 2020 年 9 月 18 日成立了由黑龙江煤矿安全监察 局西部监察站、黑河市应急管理局（黑河市煤炭生产安 全管理 局）、黑河市爱辉区人民政府、黑

2、河市总工会、黑河市公安局爱 辉分局有关人员组成的黑河市振兴煤矿“ 9 16”事故调查组（以 下简称事故调查组），并邀请黑河市纪委监委派员参加，全面开 展事故调查工作。事故调查组下设技术、管理和综合组，并聘请 有关专家参与原因分析认定工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证、 专家论证，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 人员和责任单位的处理建议， 指出了事故暴露出的突出问题和教 训，提出了加强和改进工作的措施建议。 调查认定， 振兴煤矿 “ 9 16

3、”机电事故是一起生产安全责 任事故。 一、事故企业基本情况 - 2 - （一）振兴煤矿基本情况 振兴煤矿位于黑河市金水三分场矿区内 ， 行政区划属黑河市 爱辉区罕达 汽 镇， 距离黑河市区 125 公里。该矿始建于 1991 年， 2015 年 10 月开始改扩建， 2019 年 4 月 30 日完成改扩建项目竣 工验收，并取得安全生产许可证。该矿核定生产能力 45 万吨 / 年，经济类型为股份有限公司，现有储量 1052 万吨， 批准开采 0#、 2#煤层， 均为易自燃煤层，低瓦斯矿井 ，煤尘具有爆炸性， 水文地质类型中等，开采深度由 +444 米至 -400 米标高。 （二）生产系统情况

4、1.采掘系统。 该矿现有 3 条井筒，分别是主斜井、副斜井、 风井，其中：主 斜 井担负矿井煤炭提升任务，兼做进风井筒及安 全出口；副 斜 井担负矿井矸石提升、设备、材料和人员的运送任 务，为矿井主要入风井筒，兼做安全出口；风井担负矿井回风任 务，兼做安全出口。 矿井现布置 1 个 采煤 工作面、 2 个掘进工作面；另有 1 个准 备采煤工作面。采煤工作面为左六（ 2105）综采工作面、掘进工 作面为 0#煤层运输上山（炮掘）和 2107 运输 顺槽（综掘）、准 备 采煤工作面为 2106 回采安装工作面 。 2.通风系统。 该矿 采用中央并列抽出式通风，副斜井和主斜 井入风，回风斜井回风。

5、风井安装 2 台 FBCDZ 19/2 160 型轴 流式通风机， 矿井总入风量 4693 立方米 /分 ，总回风量 4759 立 方米 /分 。 3.提升系统。 主井提升采用斜井胶带输送机提升，型号 DTL100/50/2X355S，电机功率 710kW，胶带为煤矿用钢丝绳芯阻 燃输送带，型号为 ST/S2500，已于 2020 年 10 月 22 日检测合格。 - 3 - 副井提升系统采用单绳缠绕式提升机，型号为 JKB-3X2.5P，电 机功率 630kW，钢 丝绳采用 6VX19+FC34mm，负责矿井提矸、提升 材料和升降人员等辅助提升任务，运送人员采用 RKQ15-6/6 全路 况

6、卡轨人车，提矸、提升材料采用串车提升。 4.供电系统。 该矿 建设一座 35 千伏 变电所，采用双回路供 电， 分别引自金水变电所不同的母线端， 一回路 35 千伏， 另一 回路 6 千伏 。 5.排水系统。 该矿 采用二段排水，井底水泵硐室选用 MD280-657 型水泵 3 台， 2 趟 200 毫米 排水管路经风井敷设至 地面。二段水仓选用 MD280-657 型水泵 2 台， 2 趟 200 毫米 排 水管路经二段轨道下山敷设至井底水仓。 6.压风 系统。 该矿 在工业广场建空压机房， 安设 1 台 MLGF25.5/8-160G型、 1台 R132IU A7型、 2台 MLGF20/

7、7.5 110G 型空压机， 经 4 寸主管路、 2 寸支管路向各用风地点供风。 7.供水施救系统。 在工业广场建有 1 处容积为 200m3的静压 水池，经 3 寸主管路、 2 寸支管路供井下生产、救援、降尘使用。 井上下设有消防材料库，各配电点均设有防火沙箱、灭火器等消 防设施。 8.安全监控、人员定位系统。 该矿采用 KN19I 型监测监控系 统，井下设置 14 台分站；人员位置监测系统型号为 KJ241，井 下区域安设 17 台读卡器， 两套系统于 2019 年 12 月升级改造完 成，现均与监管部门联网。该矿与外界联络系统使用固定或移动 电话，在地面设置 1 台 KTJ126 型地面

8、输出本安型数字程控调度 机作为矿内调度生产用。井底车场设有永久避难硐室，井下使用 防爆式自动电话。 - 4 - （三）证照及安全管理人员配备情况 采矿许可证 号： C2300002010021120055707，有效期 2020 年 6 月 30 日至 2040 年 6 月 29 日。 安全生产许可证 号： （黑） MK 安许证字 20197116，有效期 2019 年 04 月 30 日至 2022 年 04 月 29 日。 营业执照 注册号： 912311000966775172，成立日期为 2014 年 4 月 14 日，有效期为长期，法人代表杨旭彬。 2020 年 7 月 20 日，该

9、矿任命张志强为矿长、班耀清为生产 副矿长、董洪伟为安全副矿长，已申请安全生产知识和管理能力 考核；任命赵生海为总工程师、王立久为机电副矿长，已申请安 全生产知识和管理能力考核合格证变更。任命李星为安全副总， 已经安全生产知识和管理能力考核合格，有效期为 2020 年 9 月 22 日至 2023 年 9 月 21 日。 （四）复工情况 该矿属正常生产煤矿。 2020 年 3 月 13 日，该矿经爱辉区复 工复产验收小组验收合格， 3 月 15 日复工。 2020 年 8 月 17 日， 该矿因存在重大安全隐患被黑河市爱辉区煤管局责令停产整顿， 2020年 9月 11日，经爱辉区煤矿复工复产验收

10、小组验收合格后， 恢复生产。 二、事故基本情况 （一）事故区域。 事故发生在 2106 回采安装工作面 ， 工作面 长 210 米， 采用 锚索网支护，断面 14.81 平方米 ， 平均 坡度 22 ， 事故地点坡 度 30。工作面设计 安装 支架 148 组，事故发生时已 安装 47 组。 （二）事故经过。 - 5 - 2020 年 9 月 15 日晚班， 2106 回采安装工作面 出勤 4 人， 班长武剑，工人邵宏伟、杨立志、王连弟。 16 日 06 时许，在安 装 48 号液压支架时，顶梁尾部顶在第 47 号支架的销子槽里，班 长武剑带领工人王连弟将一根液压支柱底座支在 47 号支架后柱

11、 根部，支柱顶部支在 48 号支架的销子槽里，进行升柱，使 48 号 支架一侧底座抬高 200 毫米，顶梁尾部脱离销子槽，随后在调整 支架角度时，支架发生倾斜。班长武剑指挥工人邵宏伟和杨立志 到下出口取道木，并让王连弟将单体和注液枪运至 47 号与 48 号 支架之间，并告诉王连弟“等我栓好防倒链（ 40T 刮板输送链） 后，咱们俩再封枪作业”。随后，武剑到 47 号支架内寻找 40T 防 倒链及锁具，当武剑拿防倒链转身回头时，发现王连弟正在 用注 液枪给单体液压支柱注液，支向 48 号支架下倾方向的顶梁侧护 板，武剑大喊“停停停，赶紧停”，同时伸手去抓王连弟，此时 单体液压支柱突然侧滑， 4

12、8 号支架侧翻，将王连弟挤在 47 号支 架前探梁与侧翻的 48 号支架顶梁之间。 （三）事故地点。 事故发生在 2106 回采安装工作面 47 号与 48 号支架之间， 距二段左七路岔口 72 米处 。 认定依据： 1.经现场勘查， 48 号支架倾倒，侧翻在 2106 回采安装工作 面 距二段左七路 72 米处，顶梁朝向二段左七路方向，底座朝向 二段左六路方向， 47 号支架后柱与 48 号支架顶梁之间立置一根 单体液压支柱。 2.现场勘查所见， 47 号支 架前探梁与护帮板 交接处、 47 号 支架前探梁下方的巷道底板存在血迹。 - 6 - 3.根据现场作业人员和救援人员证实，事故发生时，

13、伤者王 连弟被挤在距二段左七路口 72 米处的 47 号与 48 号支架之间。 （四）事故时间。 经现场勘查和调查认定，事故发生时间为 2020 年 9 月 16 日 06 时 50 分 。 认定依据 ： 经询问证实，事故发生时，安全副总李星 正在事故地点上方 30 米处电话旁， 准备向调度汇报带班情况，听到呼救后立即向 矿调度汇报井下发生伤人事故，地面调度接到事故电话时间为 9 月 16 日 06 时 50 分。 （五）人员伤亡 和直接经济损失。 事故造成 1 人死亡。 依据企业职工伤亡事故 经济损失统计 标准（ GB6721-1986）等标准和有关规定统计， 直接经济损失 158.03 万

14、元。 三、事故应急救援情况 （一）事故现场应急处置。 9 月 16 日 6 时 50 分，正在事故发生地点上方 30 米处的矿 带班领导安全副总李星，听到“咣当”一声及武剑呼救“碰人了”， 立即向矿调度汇报井下发生伤人事故，同时，工人邵宏伟、杨立 志听到呼救后，从 36 号支架处赶到事故现场，用单体支柱将 48 号支架支开，班长武剑将伤者王连弟扶下，放在刮板输送机上， 并安排邵宏伟、杨立志制作 简易担架，此时，矿井带班领导安全 副总李星、值班区长胡跃军赶到事故现场，共同 将伤者王连弟护 送至地面，由 151 矿山救护队救护车立即送往黑龙江省农垦九三 管理局中心医院，前往医院途中遇到 120 救

15、护车，将伤者转移至 - 7 - 120 救护车上抢救， 2020 年 9 月 16 日 10 时， 120 救护车随车 医生确认伤者死亡。 （二）事故信息报告及响应。 黑河市振兴煤矿安全矿长董宏伟于 10时 24分向爱辉区煤炭 产业服务中心进行了报告；爱辉区政府和爱辉区煤炭产业服务中 心于 10 时 50 分左右分别向市政府和市应急局（煤管局）、西部 监察站进行了报告。 （三） 善后处理情况。 事故发生后，黑河市爱辉区成立了事故善后工作组，开展遇 难人员家属的安抚和赔偿工作。至 2020 年 9 月 25 日，遇难人员 善后事宜处理完毕。 四、事故直接原因 事故直接原因是： 2106 回采安装

16、工作面安装液压支架时， 液压支架发生倾斜， 作业人员 在未采取防倒措施的情况下 ，违章 使用单体液压支柱支移倾斜的液压支架，单体液压支柱发生侧滑 造成液压支架侧翻，将作业人员挤伤致死。 （一）事故类别。 经调查认定，该起事故是机电事故。主要依据如下： 1.经当班班长 武剑 现场指认，死者被挤伤在 47 号支架和倾 倒的 48 号液压支架之 间。 2.现场工人及参与救援人员共同证实， 本次事故是 液压支架 安装时，发生侧翻 导致的 事故。 （二）事故原因及相关因素。 1.物的不安全状态。 事故地点 2106 回采安装工作面 安装液 压支架时，支架发生倾斜。 - 8 - 2.人的不安全行为。 从业

17、人员未严格执行 2106 准备工作 面安装操作规程第二章第二节第 4 条 的规定， 在支架倾斜后， 在 未采取防倒措施 排除安全隐患 的情况下 违章冒险作业。 3.管理上存在漏洞。 安全教育不到位，作业人员安全意识差； 安全管理不到位，未配备满足安全生产的安全员，带班领导未尽 到安全监护责任 。 五、有关责任单位 存在的主要问题 （一）振兴煤矿 1.安全培训教育不到位。 从业人员安全意识淡薄，对处置 液压支架倾斜作业过程中存在的安全风险认识不足，班长违章 指挥，工人违章作业。 2.现场管理不到位。 一是 带班领导安全风险辨识意识不强， 未对存在倾倒伤人风险的液压支架安装工作全程看护，未尽到安

18、全监护责任。 二是 当班班长在液压支架发生倾斜后，未按操作规 程规定安设防倒链处置，违章指挥工人运送注液枪及液压支柱。 3.安全管理不到位。 一是 未严格贯彻落实关于印发黑龙 江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机 制指导意见的通知规定， 没有研判综采工作面安装过程中的 安全风险，并开展有针对性的隐患排查。 二是 安全监督检查力 量不足，当班只安排 1 名安全员在井下巡检，无法对存在安全 风险的作业地点起到有效的监督检查作用。 4.安全生产岗位责任制不落实。 一是 安全岗位责任制不健 全，未根据本矿实际编制管理人员岗位安全生产责任制。 二是 2106 准备工作面安装操作规程第二章

19、第二节第 4 条：在使用液压支柱支移液压支架过程 中如出现倾斜现象， 必须停止作业。首先在液压支架上侧，使用 40T 溜链缠绕侧护板起吊口与顶板两根锚杆连接固定。移架人员在此 液压支架下方使用单体液压支柱调架子时，单体液压支柱一端支在底板（找好柱窝 0.2 米深）或支在相邻液压支 架底盘上，另一端支在本液压支架适当位置，并找好单体液压支柱支撑角度，使用液压枪升柱时必须执行远程操 作，待液压支架调正后，同上条。 - 9 - 安全管理人员对综采工作面安装作业存在的风险重视不够，未 按责任分工对 2106 回采安装工作面安装作业加强管理，对存 在的风险和隐患未及时发现和处理。 三是 个别安全管理人员

20、重 生产轻安全，漠视综采工作面液压支架安装过程中的安全风 险，未按黑 河市振兴煤矿安全生产岗位责任制第四章第 2 条 履职尽责。 （二）爱辉区煤矿安全监管部门 一是 驻矿监管人员日常监督检查不到位。日常安全检查存在 漏洞，对“三违”行为检查不到位。 9 月 11 日 2106 回采安装工 作面 安装开始施工，截至 9 月 16 日驻矿员未对该工作面进行检 查。 二是 煤 矿安全监管 检查 不全面， 对大型设备运输、安装、 回撤作业的监管检查存在盲区，对驻矿员的工作管理不到位， 对煤矿开展整治、安装、回撤作业 监督 检查不到位 。 六、对振兴煤矿及有关责任人员的处理建议 根据事故原因调查和事故责

21、任认定，依据有关法律法规和 政务处分规 定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建 议： 事故调查组根据中华人民共和国劳动合同法第三十九 条第（二）（三）项、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂 行规定第二条和第四条、中华人民共和国安全生产法第 九十二条和第九十三条、安全生产违法行为行政处罚办法 第四十五条第（一）项、关于对党员领导干部进行诫勉谈话 和函询的暂行办法第三条等规定，提出对 15 名责任人员行 对所分管业务范围内的安全生产、质量负全面责任，并对矿长负责。当安全与生产发生矛盾时，必须服从安全。 并对采掘等生产过程中产生的“一通三防”、五大灾害、五大系统的问 题和事故隐患的处理理负责。审

22、定安全工程 设计、作业规程、操作规程、安全技术措施。 - 10 - 政处罚、政务处分和组织处理建议，其中振兴煤矿 8 人、爱辉 区煤炭产业服务中心 7 人。 事故调查组建议依据中华人民共和国安全生产法第一 百零九条对 振 兴 煤矿进行行政处罚。 （一）振兴煤矿（ 8 人） 1.免予追究责任人员（ 1 人） 王连弟，振兴煤矿采煤区工人。在 未采取防倒措施的情况 下 违章进入危险区域，调整液压支架 ，对事故发生负有直接责 任。鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究责任。 2.建议给予行政处罚的责任人员（ 7 人） （ 1） 武剑，振兴煤矿采煤区当班班长，负责班组现场安 全管理。未按 2106 准备工作

23、面安装操作规程规定 安装调 整液压支架， 在液压支架倾斜未采取防倒措施的情况下，违章 指挥工人向危险区域运送注液枪及单体支柱，对事故发生负有主 要责任。依据中华人民共和国 劳动合同法第三十九条第（二） （三）项 规定，建议开除矿籍，解除劳动合同。 （ 2）班耀清 ，振兴 煤矿生产副矿长，负责煤矿生产管理工 作 ，主管 2106 回采安装工作面安装工作 。未认真履行工作职 责，对采煤区生产安全管理不到位，隐患排查不认真，对采煤 工作面 “ 三违 ” 行为查处不力，对事故发生负有 主要领导 责 任。 在事故调查中，发现其安全意识淡薄，未对事故深刻反思， 不能吸取事故教训， 依据中华人民共和国安全生

24、产法第九 2106 准备工作面安装操作规程 第 二章第 2 款第（四）项 ：在使用液压支柱支移液压支架过程中如出现倾斜 现象，必须停止作业。首先在液压支架上侧，使用 40T 溜链缠绕侧护板起吊口与顶板两根锚杆连接固定。移架人 员在此液压支架下方使用单体液压支柱调架子时，单体液压支柱一端支在底板（找好柱窝 0.2 米深）或支在相邻 液压支架底盘上，另一端支在本液压支架适当位置，并找好单体液压支柱支撑角度，使用液压枪升柱时必须执行 远程操作。 中华人民共和国 劳动合同法第三十九条：劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同： (二 )严 重违反用人单位的规章制度的； (三 )严重失职，营私舞

25、弊，给用人单位造成重大损害的； - 11 - 十 三 条 规定， 建议撤销其安全生产知识和管理能力考核资格， 依据中华人民共和国劳动合同法第三十九条第（二）（三） 项 规定，建议开除矿籍，解除劳动合同。 （ 3）胡跃军，中共党员，振兴煤矿采煤区当班带班副区 长，负责当班采煤区安全管理工作。未认真履行工作职责，未 及时发现 2106 回采安装工作面支架安装违章作业行为，对当 班职工安全教育不到位，对事故发生负有重要责任。建议免除 采煤区副区长职务。 依据安全生产违法行为行政处罚办法 第四十五条第（一）项规定 ，建议给予警告，并处人民币 0.99 万元罚款 。 （ 4） 李星 ， 振兴 煤矿安全副

26、总工程师， 当班带班矿领导， 负责 当班井下 安全生产监督管理工作。未认真履行工作职责， 现场安全检查不到位，对 2106 回采安装工作面支架安装 违章 作业行为查处不力，对事故发生负有重要责任。建议 免除 安全 副总工程师职务。依据安全生产违法行为行政处罚办法第 四十五条第（一）项规定，建议给予警告，并处人民币 0.99 万 元罚款。 （ 5） 赵生海， 中共党员，振兴 煤矿总工程师， 当班带班矿 领导，负责事故当天井下安全生产管理工作。 未认真履行工作 职责， 对 2106 回采安装工作面支架安装工作疏于管理，当班 未到该工作面检查 ，对事故发生负有重要责任。依据安全生 中华人民共和国 安

27、全生产 法第 九 十 三 条：生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管 理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依 照刑法有关规定追究刑事责任。 中华人民共和国劳动合同法第三十九条：劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同： (二 )严 重违反用人单位的规章制 度的； (三 )严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的； 安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下 列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他

28、有关人 员处 1000 元以上 1 万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的； - 12 - 产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，建议 给予警告，并处人民币 0.99 万元罚款 。 （ 6）董洪伟， 中共党员，振兴 煤矿安全副矿长，负责煤 矿安全管理工作。煤矿安全管理 不到位 ， 未配备满足安全生产 需要的安全员，事故当班仅配备 1 名安全员进行巡检工作；对 从业人员 安全教育不到位 ； 对 回采安装 工作面 “ 三违 ” 行为查 处不力，风险分级管控和隐患排查治理工作开展不力，对事故 发生负有主要领导责任。依据安全生产违法行为行政处罚办 法第四十五条第（一）项规定

29、，建议给予警告，并处人民币 0.99 万元罚款 。 （ 7） 张志强 ， 中共党员，振兴 煤矿矿长，负责煤矿全面 管理工作 ，是振兴煤矿安全生产第一责任人 。 对 煤矿安全生产 主体责任落 实不到位 、惩治 “ 三违 ” 和 安全教育不到位 、 双重 预防机制落实不力 负有主要责任 ，对事故发生负有重要领导责 任 。 依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一） 项 规定，建议对其处 2019 年收入 30的罚款（计人民币 10.4392 万 元）。 （二）爱辉区煤炭产业服务中心（ 7 人） 1.建议给予政务处分人员（ 6 人） （ 1）卢鹏，爱辉区煤炭产业服务中心驻矿安全监管员， 负责振兴

30、煤矿驻矿安全监管工作。自 9月 11日至 9月 16日 2106 回采安装工作面支架安装期间，未到 2106 回采安装工作面支 架安装作业地点进行现场检查，未发现作业现 场违章行为，对 中华人民共和国安全生产法第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一 ）发生一般事故的，处上一年年 收入百分之三十的罚款； - 13 - 事故发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政 纪处分暂行规定第二条 、第四条第（一）项 规定，建议给 予警告处分。 （ 2） 高士超，爱辉区煤炭产业服务中心驻矿安全监管

31、员， 负责振兴煤矿驻矿安全监管工作。自 9月 11日至 9月 16日 2106 回采安装工作面支架安装期间，未到 2106 回采安装工作面支 架安装作业地点进行现场检查，未发现作业现场违章行为，对 事故发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政 纪处分暂行规定第二条、第四条第（一）项规定，建议给予 警告处分。 （ 3）肖瀚，爱辉区煤炭产业服务 中心驻矿队副队长、驻 振兴煤矿安全监管小组组长，负责振兴煤矿驻矿安全监管工 作。自 9 月 11 日至 9 月 16 日 2106 回采安装工作面（外段） 支架安装期间，未到 2106 回采安装工作面支架安装作业地点 进行现场检查，未发现作业现场违

32、章行为，对驻振兴煤矿安全 监管小组的工作安排、驻矿监管员的工作督促检查不到位，对 事故发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政 纪处分暂行规定第二条、第四条第（一）项规定，建议给予 记过处分。 （ 4）董晓磊，中共党员，爱辉区煤炭产业服务中心驻矿 队队长，负责驻矿队管理工作。对驻矿队的工作监督、 检查、 管理不到位，对井下作业地点监督检查出现盲区负有责任，对 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第二条 ：国家行政机关及其公务员，企业、事业单位中由国 家行政机关任命的人员有安全生产领域违法违纪行为，应当给予处分的，适用本规定。 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第四条：国家行政

33、机关及其公务员有下列行为之一的，对有 关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处 分：（一）不执行国家安全生产方针政策和安全生产法律、法规、规章以及上级机关、主管部门有关 安全生产的决 定、命令、指示的； - 14 - 事故发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政 纪处分暂行规定第二条、第四条第（一）项规定，建议给予 记过处分。 （ 5） 肖金刚 ， 爱辉区煤矿监察执法队负责人 ，负责 爱辉 区煤矿监管执法工作 。煤矿安全监管 执法工作不到位，对“ 三 违 ” 行为查处不力，对事故发生负有领导责任。依据安全生 产领域违法违纪行为政

34、纪处分暂行规定第二条、第四条第 （一）项规定，建议给予 警告处分 。 （ 6）李德顺，中共党员，爱辉区煤炭产业服务中心副主 任，分管煤矿安全监管工作。对驻矿队工作 监督管理检查不到 位，对煤矿双重预防机制落实检查推进不力，整治煤矿“三违” 行为工作开展不到位，对事故发生负有领导责任。依据安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第二条、第四条第 （一）项规定，建议给予警告处分。 2.建议诫勉谈话人员（ 1 人） （ 1）韩贵羽，中共党员，爱辉区煤炭产业服务中心主任， 负责中心全面工作。未全面履行工作职责，对煤矿日常监管工 作中存在的问题失察，对事故发生负有领导责任。依据关于 对党员领导干部进行

35、诫勉谈话和函询的暂行办法第三条第 （三）项 11规定，建议对其诫勉谈话。 （三）对事故责任单位 处理建议 依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一） 项 12规定，建议对振兴煤矿罚款人民币 45 万元。 11 关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法 第三条 ： 党员领导干部有下列情况之一的，应当对其 进行诫勉谈话：（三）不认真履行职责，给工作造成一定损失； 12 中华人民共和国安全生产法 第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款

36、； - 15 - （四）其他建议 建议爱辉区政府就煤矿安全监管工作中存在的问题，向黑 河市政府做出深刻检查。 七、事故主要教训 （一）煤矿企业主体责任落实不到位。一是安全管理不到位。 振兴煤矿未牢固树立红线意识，现场安全管理不到位，从业人员 安全意识淡薄，习惯性违章作业、不兑规作业现象时有发生，安 全管理存在漏洞。 二是安全风险分级管控和 隐患排查治理工作不 到位。 振兴煤矿在日常隐患排查治理工作中未能及时发现作业区 域存在的隐患，安全 风险分级管控措施不力，未及时发现和纠正 作业过程中的不安全行为。 三是 安全教育培训效果不好。 振兴煤 矿在提升从业人员安全风险辨识能力、安全防范技能方面的安

37、全 教育培训不够，对作业前安全环境确认、安全风险辨识和自觉遵 章作业方面的安全教育培训不到位。 （二）安全监管责任落实不到位。 爱辉区煤炭产业服务中心 对大型设备运输、安装、回撤等方面的风险认识不到位，没有 加强监管检查。 八、事故防范措施及建议 （一）深刻吸取事故教训，严格 落实 安全生产主体责任 振兴煤矿要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记 安全生产重要指示批示精 神和党中央、国务院、省委省政府近期 关于加强安全生产工作的一系列重要指示批示，牢固树立安全发 展理念，坚定“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，针 对事故暴露出来的安全管理漏洞，举一反三，严格整改。按照国 家局关于落

38、实煤矿企业安全生产主体责任的指导意见和黑龙 - 16 - 江煤矿安监局、省煤管局关于健全煤矿企业主要负责人和技术 负责人安全生产责任制的指导意见等文件要求，结合本矿实际 建立健全涵盖生产经营各环节和各岗位人员的安全生产岗位责 任制，并加强监督考核和奖惩，层层压实责任，严格执行各项安 全管理制度措施和作业规程、操作规 程，进一步提升安全生产管 理水平，切实把煤矿企业安全生产主体责任落到实处，坚决防范 和遏制煤矿事故发生。 （二） 强化安全管理，提升安全管理基础。 煤矿企业各级安全管理人员要认真履行岗位职责，对分管工 作加强管理和监督检查，要配备业务精、责任心强的安全管理及 检查人员，强化对安全设

39、施、作业环境及作业人员行为的安全检 查，从严查处和跟踪事故隐患整改，避免出现安全管理盲区；要 充分发挥班组长、带班领导和其他矿领导等人员在安全生产现场 管理中的作用，督促各岗位人员履行所在岗位全过程监督检查岗 位职责，大力开展整治“三违”专项行动，加强作 业现场安全管 理，严格兑规作业，切实规范井下采掘工作面等各地点的生产作 业行为，坚决做到井下作业场所不安全不生产，杜绝“三违”。 （三）强化安全培训教育，切实提高从业人员安全意识 振兴煤矿要结合“学抓强”活动把日常安全培训教育工作做 好做实，注重培训实效，要分专业、分岗位加强对安全生产管理 人员、班组长、特种作业人员和其他从业人员的日常培训教

40、育， 切实提高从业人员业务素质、操作技能、现场管理和风险辨识能 力。要充分利用班前会和安全培训期间，深入开展事故警示教育， 提升全员安全意识，引导从业人员自觉遵守安全生产规章制度和 操 作规程，加强互保联保，牢固树立“违章就是违法，违法必受 - 17 - 惩处”的理念，做到“知法、守法”，有效防范煤矿生产安全事 故的发生。 （四）以“三年行动”为主线，推进双重预防机制落地见效 要认真开展安全生产专项整治三年行动，落实关于印发黑 龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机 制指导意见的通知的要求，将排查整治与落实风险分级管控和 隐患排查治理双重预防机制相结合，全面排查矿井重大灾害防范

41、 治理和关键环节、关键岗位等存在的问题和风险隐患，逐项排查、 逐项整治，实现风险隐患源头治理。要在各风险部位设置警示告 知牌 ，各岗位发放作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措 施以及事故应急措施告知卡，明确落实每一处重大安全风险和重 大危险源的安全管理与监督责任，强化风险管控技术、制度、管 理措施落实，消除安全风险管控盲区。 （五）加大安全监管力度，严厉打击违法违规行为 爱辉区煤炭产业服务中心要认真吸取事故教训，真正做到煤 矿安全监管务求实效。要在防大事故、查大隐患的基础上，堵塞 监管漏洞和盲区，把打击习惯性违章作为一项长期性的重点工 作，督促煤矿企业加强安全管理，杜绝习惯性违章行为。要根据 各矿实际和特点，科学制定检查计划，分类监管检查。 要加大行 政处罚力度，严厉打击“三违”行为，坚决做到发现一起，查处 一起，确保每一次检查都取得实效，确保煤矿安全生产。 - 18 - 黑河市振兴煤矿“ 9 16”事故调查组 2020 年 9 月 27 日