山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“6.19”较大顶板事故调查报告

《山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“6.19”较大顶板事故调查报告》由会员分享，可在线阅读，更多相关《山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“6.19”较大顶板事故调查报告（33页珍藏版）》请在安全文库网上搜索。

1、 山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司 “ 6 19”较大顶板事故调查报告 事故调查 组 2019 年 8 月 15 日 目 录 一、事故单位概况 . - 1 - 二、事故发生经过及应急处置情况 . - 7 - 三、事故原因分析 . - 10 - 四 、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 .- 11 - 五 、事故发生前安全管理情况 .- 11 - 六、事故发生前地方安全监管情况 . - 14 - 七、事故原因和性质 . - 16 - 八、责任划分与处理建议 . - 18 - 九、防范和整改措施及建议 . - 30 - - 1 - 2019 年 6 月 19 日 15 时 10 分左右，山西宁武大运

2、华盛庄 旺煤业有限公司（简称“庄旺煤业”） 50206 回风顺槽发生一起 较大顶板事故，造成 6 人死亡，直接经济损失 891 万元。 事故发生后，应急管理部、山西省委省政府高度重视，应 急管理部副部长、国家煤矿安全监察局局长黄玉治、省长楼阳 生分别作出重要批示，要求全力以赴抢救被困人员，科学施救， 严防发生次生事故。山西省应急管理厅、山西煤矿安全监察局、 忻州市人民政府、忻州市应急管理局、忻州市能源局、 忻州煤 矿安全监察站 等有关领导及时赶赴现场指导抢险救灾。 根据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，忻州 煤矿安全监察站于 2019 年

3、6 月 20 日组织忻州市应急管理局、 公安局、能源局 和 忻州市总工会等 部门 单位成立了庄旺煤业 “ 6 19”较大顶板事故调查组（以下简称“事故调查组”），并 邀请忻州市监察委员会派员参加。事故调查组下设技术组、管 理组和综合组，并邀请有关专家组成专家组协助调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家 论证、 技术认 定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、 人员伤亡和直 接经济损失 ，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和 责任单位的处理建议，以及防范 和 整改 措施 。 一、事故单位概况 庄旺 煤业隶属于山西钜盛能源集团

4、有限公司（以下简称 - 2 - “钜盛集团”），钜盛集团是宁武县属地方煤炭集团主体企业。 （一）钜盛集团概况 钜盛集团的前身是宁武能源投资有限责任公司（以下简称 “宁武能源”）。 2009 年宁武能源是依据宁政办发 2009 98 号及中共宁武县委出具的 2009 1 号宁武县党政联席会议 纪要组建的地方煤炭集团主体企业，注册资本为 3000 万元， 经营范围为以煤炭为主的能源投资。 2015 年经山西省工商行政管理局核发（晋）名称变核内字 2015第 859 号同意，宁武能源正式变更为钜盛集团，其隶 属关系和管理体制不变。 钜盛集团下辖山西宁武大运华盛南沟、庄旺、老窑沟和山 西宁武德盛、张家

5、沟煤业有限公司五座煤矿企业，另有益兴新 型建材有限公司和职工安全培训中心，五座煤矿生产总规模为 630 万吨 /年，钜盛集团集团拥有职工近 3000 人、拥有资产约 45 亿元人民币。 （二）庄旺煤业概况 1矿井基本情况 2009 年庄旺煤业由原宁武县大运华盛庄旺井田与山西宁武 达康煤业有限公司整合而成。 2012 年庄旺煤业兼并重组整合项 目竣工验收。 2013 年 1 月取得安全生产许可证，转为生产矿井。 2015 年 9 月，庄旺煤业 2、 3#煤层增层与 5#煤层配采项目竣工 验收。 - 3 - 庄旺煤业由钜盛集团及自然人股东共同出资设立，注册资 本 5800 万元（其中钜盛集团出资

6、2958 万元，自然人股东出资 2842 万元）。股东会由钜盛集团（持股比例 51%）和自然人股东 胡亦通（持股比例 49%）组成。董事会由 5 名董事组成，分别 为代表钜盛集团的庄旺煤业总经理张保文、安全 副经理亢建华、 通风区长汪利平、总工程师张海平和自然人胡亦通。监事会由 5 名监事组成，分别为地测副总工辛银春、财务科科长张寅生、 工会主席贺秀崇、采煤副总工张海峰、林型平（为 49%股东代 表）。 庄旺煤业位于宁武县凤凰镇后石湖村一带，矿井井田面积 6.8455km2，批准开采 2 5 号煤层， 生产能力为 150 万吨 /年， 全矿在册人数 563 人。矿井水文地质条件为中等；属低瓦斯

7、矿 井；煤尘具有爆炸危险性；自燃倾向性等级为类自燃。 2.证件证照情况 采矿许可证证号： C1400002009121220054642，有效期： 2018 年 12 月 29 日至 2038 年 12 月 29 日。 安全生产许可证证号：（晋） MK 安许证字 2017 D107Y3B2，有效期： 2017 年 8 月 21 日至 2019 年 8 月 4 日。 营业执照证号： 91140000051988717Q，有效期： 2012 年 8 月 2 日至 2032 年 8 月 2 日。 3.矿井系统概况 （ 1）矿井开拓系统 井田采用斜井开拓方式，共布置有 4 个井筒，分别为主斜 - 4

8、- 井、副斜井、进风立井和回风立井。全井田划分为 1382m、 1350m 两个水平。 大巷沿南北向布置，辅助水平 2、 3号煤层联合布置，主水 平 设 在 5号煤层，大巷分别布置在 2号煤层和 5号煤层中。 （ 2）提升运输系统 主斜井倾角 20，斜长 468m，安装有 DTL120/30/2 200 型带式输送机。 副斜井倾角 15，斜长 482m，安装 JK-2 1.5 型单滚筒绞 车。 副斜井、进风行人巷 、 猴车巷安装有架空乘人装置。 （ 3）供电系统 在工业场地有 10KV 变电站一座，井下设有 201 采区变电所 和 502 采区变电所。 （ 4）排水系统 矿井采用二级排水，在主

9、斜井井底建有中央水泵房和主、 副水仓，排水高度 192m，三台主排水泵采用 D155-30 10 型水 泵，功率 200kW； 502 采区运料巷最底部建有 502 采区水泵房和 主、副水仓，三台排水泵采用 MD280-43 7 型离心式水泵，功 率 400kW。 （ 5）通风系统 矿井通风方式为中央边界式，矿井通风方法采用机械抽出 式，主、副斜井、进风立井进风 (中部 )，回风立井回风，回风 - 5 - 立井安装二台 FBCDZ 28/2 500kw，功率 2 500KW 轴流式通 风机，工作方式为一台使用，一台备用。 （三）事故发生区域情况 1.50206 回风顺槽巷道位置及四邻关系 事发

10、的 50206 回风顺槽位于井田南部 502 采区，北距井底 车场约 2450m，其北部 20m 为已经形成但尚未开采的 50205 回 采工作面的运输顺槽，距离已经于 2014 年采空的 50204 工作面 约 200m； 50206 运输顺槽尚未掘进，南部为正在开采的 50207 工作面未回采区域；东部偏南距离正在开采的 50207 工作面约 1000m；西部为 502 采区猴车巷、回风巷、运输巷和轨道巷。 50206 回风顺槽上部 56m 为正在开采的 3 号煤层 30102 回 采工作面，与 50206 回风顺槽平行布置，回采工作面推进已超 过事故地点约 100m，采空区边缘距 502

11、06 回风顺槽平面距约 60m。 50206 回风顺槽沿 5 号煤层底板布置， 5 号煤层厚度 11.7 14.3m，平均 12.9m，倾角 3 10，普氏硬度系数 2 2.5，容重 1.38t/m3 。地面标高 +1567 1669m，井下标高 +1222 1257m。 原巷道为矩形断面，净高 3.2m, 净宽 4.0m,净断面 12.8m2， 采用锚网索联合支护。 2.50206 回 风顺槽设计支护参数 50206 回风顺槽沿 5 号煤层底板掘进，设计长度 2000m，该 巷道 2018 年 10 月开始掘进， 11 月初因巷道变形严重停掘，掘 - 6 - 进进尺为 420m。 设计支护方

12、式为：顶板采用锚杆 +金属网 +H 梁 +锚索联合支 护，选用 20mm 2400mm 的等强度螺纹钢锚杆，间排距 800mm 800mm，矩形布置，托板规格 120mm 120mm 8mm，每根使用 2 支 K2360 树脂药卷，顶部金属网片规格 2000mm 1000mm，梯 子梁规格： 4000mm 100mm，顶部锚索选用 17.8mm 7300mm 的钢绞线，间排距 1600mm 1600mm，每根锚索使用 3 支 CK2360 树脂锚固剂， H 梁选用 1000mm 100mm 的 12#矿用工字钢；帮部 支护选用 20mm 2400mm 的等强度螺纹钢锚杆，间排距 800mm 8

13、00mm，矩形布置，托板规格 120mm 120mm 8mm，每根使用 2 支 K2360 树脂药卷，采用规格 2000mm 1000mm 的勾花网。 3.巷道维护安全技术措施编制情况 2018 年 12 月 28 日该矿编制了 50206 回风顺槽掘进巷道 维护安全技术措施， 2019 年 1 月 4 日完成会审， 2019 年 2 月 15 日开始对该顺槽的维护加固。 措施中规定：“施工严格按由上向下的顺序施工，必须待顶 板或上部帮支护完毕后方可施工下部，防止施工下部时顶板或 上部矸石掉落伤人”；“扩帮采用风镐、手镐 、尖枪等工具，一 次只准扩刷一排锚杆的距离”；“巷道挑顶、扩帮支护好后采

14、用 掘进机进行起底”。 4.50206 回风顺槽修复支护参数 挑顶区域顶板采用锚索支护，锚索间排距为 900mm 800mm， 锚索规格为 21.6mm 9300mm，每排锚索由一根 4m 长 12#矿用 - 7 - 工字钢连接；不需要挑顶的区域，在保留原支护的基础上，加 打锚索，加打锚索间排距为 900mm 800mm，锚索规格为 21.6mm 9300mm，每排锚索由一根 4m 长的 12#矿用工字钢连接。 巷道两帮，上部采用锚索支护，锚索间排距为 1000mm 800mm，锚索规格为 17.8mm 4300mm，每排锚索由一根 2.4m 长的 12#矿用工字钢连接，底部锚索支护不到位的地

15、方采用锚 杆支护，选用 22mm 2400mm 的等强度螺纹钢锚杆。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2019 年 6 月 19 日约 6 时 30 分，像往常一样，综掘二队班 长柳志军召集智艳丰、柳永江、郝风雷、张立同、武振玉、王 士杰、王勇辉在其宿舍开班前会，安排工作任务是继续对 50206 回风顺槽进行加固维护作业，强调了安全注意事项。 7 时 10 分左右，上述 8 人开始下井， 8 时左右到达 50206 回风顺槽。首先进行清浮煤割底作业，智艳丰、张立同在巷口 负责开皮带、开溜子，班长柳志军负责驾驶综掘机割底，柳永 江负责给柳志军打信号，郝风雷、武振玉、王士杰、王

16、勇辉到 综掘机后方三至五米处清浮煤，清浮煤和割底工作完成后拉机 尾，智艳丰、张立同在巷口负责松皮带，柳志军负责开综掘机， 柳永江负责给柳志军观察，其余 4 人负责其他辅助工作。 10 时 左右，这些工作结束后开始进行支护作业，平常一个班可以完 成三排锚索钢梁组合支护。当班发现前方待维护区片帮严重， 班长柳志军安排先进行 扩刷帮护帮作业。两帮同时进行作业， - 8 - 作业顺序为：先剪开旧网，拆掉锚杆托盘，溜煤铲煤、扩刷帮， 然后铺帮网、上锚杆托盘、打锚索、装钢梁、紧锁具。智艳丰 和柳志军负责备料，武振玉、王勇辉、柳永江在巷道左帮作业， 张立同、王士杰、郝风雷在巷道右帮作业，帮部基本控制住后，

17、柳永江和郝风雷去右帮打了四根顶锚杆， 14 时后，锚杆搅拌器 损坏，班长柳志军安排智艳丰升井取搅拌器，然后继续作业， 柳永江、郝风雷准备将位于右帮的锚杆机移到左帮打锚索眼， 这时水管长度不够，两人开始找水管接水管，然后开始打顶板 锚索眼，两帮人员继续紧固帮锚索，左帮支 护了 4 排锚索，右 帮支护了 6 排锚索。 15 时 10 分左右，柳永江、郝风雷在打顶板第一个锚索眼 时，砰地一声， 50206 回风顺槽距离巷口 369-377m 范围内巷道 顶部突然垮落，将现场作业的柳志军、郝风雷、张立同、武振 玉、王士杰、王勇辉 6 人埋压，柳永江腿部被埋，他挣扎出来 跑向胶带输送机机头，用固定电话向

18、生产调度指挥中心进行了 汇报。 （二）事故报告情况 6月 19日 15时 12分，庄旺煤业生产调度指挥中心接到井下 50206回风顺槽综掘工作面的电话报告后，立即将事故情况汇报 给矿长张保文及钜盛集团调度中心， 15时 38分，钜盛集 团向宁 武县应急管理局报告了事故情况， 15时 58分宁武县应急管理局 向忻州煤矿安全监察站进行了报告。 （三）事故应急处置情况 - 9 - 1.庄旺煤业应急处置情况 15 时 12 分，庄旺煤业生产调度指挥中心接到井下 50206 回风顺槽综掘工作面的电话报告后，立即启动应急预案，组织 人员抢救，并向钜盛集团报告事故情况。矿值班领导张平立即 下达撤出井下人员指

19、令，并安排矿兼职救护队及综采队工人入 井救援。 2.宁武县应急处置情况 宁武县 县委、县政府接到事故报告后，第一时间启动应急 救援预案，迅速赶到现场成立事故抢险救援指挥部，下设 综合 协调、现场抢险、救援专家、应急保障、医疗防疫、治安 警戒 、 新闻宣传、善后工作等 8 个 工作小组， 开展救援行动。 16 时 27 分，忻州 市矿山 救护大队到达庄旺煤业，了解情 况后， 16 时 51 分 ，第一批 15 名救护 队员 携带 救援装备入井， 到达 事故现场 发现冒落 物 堆积 高度约 3 米 ，冒 高 约 4 米 ，冒落 长度约 8 米 ，为了防止 次生 事故的发生，救护队员在原有 支护 的

20、基础上加固巷道后继续清理冒落物，搜救被困人员 。 17 时 20 分 ，第二批 3 名 救护队员入井救援。 3.应急救援 评估结论 接到事故报告后，庄旺煤业及宁武县委、县政府分别立即 启动应急预案，按照预案展开救援， 截止 18 时 59 分，井下被 困 6 人全部救出； 20 时 36 分至 41 分， 6 名被困人员全部 被 送 往宁武县人民医院进行救治，经确认， 6 名被困人员全部遇难， 抢险救援工作结束。 - 10 - 在本次事故救援中，事故企业、各级政府以及各方救援力 量均以抢救矿工生命为第一任务，分工明确，响应及时，处置 科学，措施得当。 三、事故原因分析 （一）事故原因分析 结合

21、与事故相关的人证、物证、技术鉴定结果等方面的分 析结果，造成事故发生的技术原因和安全管理方面的主要原因 有以下几方面： 1.经调查，作业人员进行巷道修复时，未执行由上向下、 逐排推进的施工作业顺序，实际先进行起底、刷帮作业，后进 行顶板补强锚固支护，且一次性刷帮循环进尺右侧达 7.1m，左 侧达 5.8m，明显违反了矿方批准的安全技术措施规定。 2.根据事故地点起底、刷帮痕迹判断，作业人员进行巷道 修复时，顶底板、两帮移近量均已超过 1m，锚固结构的平衡状 态邻近极限，起底、刷帮作业会打破原有平衡。大尺度的起底、 刷帮循环进尺加大了巷道稳定状态劣化的程度和范围，造成了 冒顶事故的发生。 3.从

22、尚未进行修复的位置看，顶、帮锚固结构均已发生不 同程度的鼓出变形，据此判断，锚杆、锚索不仅承受破碎围岩 的重力荷载，更承受着碎胀、剪胀、离层等膨胀变形荷载，因 此，依据惯用的悬吊原理确定的锚固强度难以承受巷道变形地 压，断锚、脱锚现象就会出现。 - 11 - 4.巷道围岩条件复杂多变，冒顶区存在 小型褶曲构造、节 理裂隙发育，矿压显现剧烈且规律不明显。 5.3 号煤层与 5 号煤层的层间距约 50m， 30102 综采工作面 与事故巷道之间的水平距离约 60m，从空间位置关系判断， 3 号 煤层 30102 综采工作面开采形成的动态扰动、静态支承压力以 及 2 号煤层开采遗留煤柱的支承压力对事

23、故巷道稳定性有不利 影响。 6.事故前后在事故巷道能听到煤炮声，说明事故地点处在 邻近区域坚硬岩层断裂震动应力波的影响范围内，应力波是引 起锚杆、锚索产生破断的原因之一。 基于上述分析认定：这是一起受围岩条件复杂、煤层群多 重采掘扰动、巷道围岩及锚固结 构的时间效应等多重因素影响， 由巷道修复作业工序错误、执行煤矿制定的 50206 回风顺槽巷 道维护安全技术措施不到位导致的较大顶板事故。 （二）事故类别 经事故调查组分析认定，该起事故为顶板事故。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成 6 人死亡，依据企业职工伤亡事故经济 损失统计标准（ GB6721-1986）和有关规定统计

24、，事故共造成 直接经济损失 891 万元。 五、事故发生前安全管理情况 （一）庄旺煤业安全管理情况 1.安全管理机构设置情况 - 12 - 庄旺煤业有 8 名矿领导，分别为总经理为张保文，支部书 记侯金义，工会主席贺秀崇，安全副经理为亢建华，通风区长 兼经理助理为汪利平，总工程师为张海平，机电副经理为秦克 荣，生产副经理为王志敏。庄旺煤业另外配备有地测副总工、 采煤副总工、机电副总工、技术副总工、通风副总工及 2 名经 理助理。 庄旺煤业共设立有 20 个职能科室，分别为生产科、技术科、 机电科、地测科、通风科、安检科、提升运输科、生产调度指 挥中心、行政综合办、职业病防治科、党工办、培训科、

25、环保 科、财务科、供应科、人力资源科、销售科、保卫科、火工品 库区、考核办，并配备 有科长及副科长进行管理。另外设有 6 个作业队组，分别是综采队、综掘一队、综掘二队、机电运输 队、通风维修队、探放水队，队长为副科编制。 2.队组管理情况 庄旺煤业实行三级管理建制，即为矿、科、队。生产副经 理王志敏分管生产科、生产调度指挥中心及综掘二队等部门， 生产科负责生产采掘管理工作，协助生产副经理管理综掘二队。 综掘二队设立一名队长范雪强，一名副队长董利辉，共有工人 42 名。其中 34 名正式员工在 30103 运输顺槽掘进工作面作业； 另外 1 名正式工柳志军作为班长带领 7 名新工人负责 5020

26、6 回 风顺槽加固维护作业，只在早班 作业。 3.安全检查、隐患排查情况 庄旺煤业成立了以总经理为组长的事故隐患排查治理领导 - 13 - 组，采取“班组日检、领导旬检、公司月检、随时抽检、跟班 检查、专项排查”的方式进行隐患排查， 另外在“两节”期间 等特殊时段开展安全检查。对存在问题及查出的隐患，按“五 落实”要求进行整改复查闭合销号。 4.矿领导带班情况 庄旺煤业制定了矿领导带班计划，总经理每月不得少于 5 次、副经理不少于 8 次、副总工不得少于 10 次。带班期间全面 负责矿井井下安全生产工作，及时消除发现的事故隐患和险情。 全面掌握当班井下的安全生产状况，及时制止“三违”，遇到险

27、情时，组织停产撤人确保安全。 2019 年 6 月 19 日早班带班矿领导为总工程师张海平，人 员轨迹记录显示“张海平上午 6 时 37 分入井，下午 15 时 20 分 升井”，行走路线为：副井 -猴车巷 -2#暗斜井 -30103 回风顺槽 - 30103 运输顺槽 -轨道巷 -50206 回风顺槽 -50207 综采面 -猴车巷 -副井。 （二）钜盛集团安全管理情况 钜盛集团安全管理按照母子公司的组织框架模式实行分级 管理、分级负责、二级运行。钜盛集团成立了以总经理为主任， 党委书记为常务副主任，安全副总经理、机电副总经理、通风 副总经理、总工程师为副主任，其他副总经理和职能部门负责 人

28、为成员的安全生产委员会，并设置了安全监察部、一通三防 部、机电运输部、生产科、地测防治水科、调度中心等 21 个职 能管理部门。 - 14 - 钜盛集团印发了生产安全事故隐患排查治理工作方案 和隐患排查治理、隐患整改、隐患分级管理、重大隐患报告、 重大隐患挂牌督办、隐患排查治理资金保障及专项使用等二十 项制度。 钜盛集团由安全生产委员会成员组织进行安全大检查与隐 患排查，各安委会成员行使各自职责，对所属矿井进行月度、 季度现场检查。另由安全监察部牵头，各相关人员参加，由安 委会主任、常务副主任、副主任带队进行专项检查，专项检查 由安委会对应专业成员并聘请专家进行专项检查。 1-6 月份，钜盛集

29、团对庄旺煤业检查了 8 次，查出 69 条隐 患和问题。 六、事故发生前地方安 全监管情况 （一）宁武县应急管理局（县地方煤矿安全监督管理局） 2019 年 3 月，宁武县机构改革中成立了宁武县应急管理局 （地方煤矿安全监督管理局） ， 负责应急管理工作，按照分级、 属地原则，负责监督管理工矿商贸行业企业安全生产工作。负 责煤矿安全监督管理工作，承担县属煤矿安全生产监督检查工 作。 该局设局长 1 名，副局长 2 名，设置股室有综合办公室、 应急管理指挥中心、综合风险减灾管理股、煤矿安全监督管理 股、煤矿综合监督管理股、综合业务管理股、安全生产综合协 调股。局长等班子成员已到位。 原宁武县安全

30、生产监督管理局人员全部划转至现宁武县应 急局，目前该局有局长 1 名，副局长 2 名，管理煤矿的股室为 - 15 - 原宁武县安全生产监督管理局设置的安全生产监督管理股、瓦 斯防治利用股、财务股、行业管理股、经济运行股、规划发展 股。待进一步分离。 2019 年以来，该局开展了各项专项检查督查工作 ,共检查煤 矿企业 506 矿次，查处安全隐患 1319 条，其中 2 条重大隐患， 责令 2 座煤矿停产整顿。 1-6 月份，该局对庄旺煤业开展检查督查 10 矿次，复查 6 矿次，发现隐患 26 条，其中对 50206 回风顺槽检查 2 次，发现 隐患 7 条； 宁武县应急管理 局（县地方煤矿安

31、全监督管理局）负责管 理 3 个煤矿安全监管检查组（简称包保小组）。第 1 小组有 6 名 成员：段雄宏、李建新、王成明、程树文、吴晋庭、贾斌荣， 负责对庄旺煤业等七座煤矿的监管检查。其中段雄宏任组长， 李建新负责包保庄旺煤业。 1-6 月份，第 1 小组对庄旺煤业检查 22 次，发现隐患 51 条。 涉及 50206 回风顺槽的检查和复查有 10 次，发现隐患 11 条， 已全部整改。 （二）宁武县能源局 2019 年 3 月，宁武县机构改革中成立了宁武县能源局，负 责全县能源行业管理。设局长 1 名，副局长 2 名，设置股室有： 综合办公室、煤炭股、能源 股、稽查监督。目前局长副局长等 班

32、子成员已到位，各股室人员未确定。 （三）宁武县委、县政府 - 16 - 2018 年，宁武县委出台了中共宁武县委常委会 2018 年 工作要点责任分解方案（宁发 2018 15 号）、宁武县贯彻 落实 实施办法（宁办 发 2018 85 号），明确了县党政领导班子成员的安全生产职 责，把安全生产纳入县委常委会及其成员职责清单，实行党政 领导干部安全生产责任制，坚持党政同责、一岗双责。县委、 县政府主要负责人是全县安全生产第一责任人，县委常委会其 他成员和政府班子其他成员 对分管范围内的安全生产工作负领 导责任。 2018 年，宁武县人民政府出台了宁武县人民政府办公室 关于调整县政府领导工作分工

33、的通知（宁政办发 2018 60 号）明确常务副县长田贺玉负责县人民政府常务工作，协助县 长负责审计、工业、煤炭、安全生产、市场监督管理、公路交 通、国有资产管理、经研、信访等方面的工作；芦芽山风景区 管理中心副主任乔玉龙（副处级）协助常务副县长负责煤炭安 全生产方面的工作。 2019 年机构改革后，他们俩人关于安全和 煤炭的工作分工没有变化。田贺玉分管县应急管理局、钜盛集 团等部门。 七、事故原因和性质 （一）事故原因 1.直接原因 现场作业人员在对 50206 回风顺槽修复过程中， 违反由上 向下、逐排推进的作业顺序、一次性扩帮进尺过大，执行巷道 - 17 - 维护安全技术措施不到位 ，造

34、成局部巷道顶部锚杆、锚索破断 失效，顶板失稳，瞬时冒落，是造成这起事故的直接原因。 2.间接原因 （ 1）庄旺煤业技术管理不到位。综掘二队安排班长代替技 术人员 （请假） 向 7 名作业人员贯彻学习 50206 回风顺槽掘 进巷道维护安全技术措施，没有学习记录，现场作业人员没有 掌握正确的施工顺序；技术科对 50206 回风顺槽掘进巷道维 护安全技术措施的执行情况监督不严格，未发现现场作业人 员一直存在的错误施工顺序。 （ 2）庄旺煤业安全管理不到位。综掘二队队领导对作业人 员班前教育缺失，安排班长在宿舍简单召开班前会； 50206 回 风顺槽作业人员无上岗证，入井不登记，没有佩戴人员定位识

35、别卡，这些现象没有得到检查制止；安全管理人员对 50206 回 风顺槽安全检查流于形式，未发现现场作业人员一直存在 的错 误施工顺序并加以制止和纠正；安全员工作失职，未掌握巷道 加固维护安全技术措施，跟班期间安全检查不到位，发生事故 时，已脱离岗位。 （ 3）庄旺煤业劳动用工不合规、安全教育培训不规范。招 聘不符合准入条件的工人，招录新工人用工手续不完备；新招 录人员先上岗后培训，一直未取得上岗证，违反规定安排入井 作业，隐藏不符合规定用工的信息。 （ 4）钜盛集团未认真落实主体企业安全生产管理责任，对 庄旺煤业安全生产工作管理存在盲区。未发现庄旺煤业措施贯 - 18 - 彻、现场施工、安全教

36、育培训、劳动用工等方面存在的隐患和 问题。 （ 5）宁武县应急管理 局（县地方煤矿安全监督管理局）督 促企业落实安全生产主体责任不到位，对庄旺煤业安全生产监 管不到位 ； 宁武县委、县政府领导煤矿安全生产工作不力。 （二）事故性质 经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。 八、责任划分 与处理建议 （一）不再追究责任人员 （ 1 人 ） 柳志军，男， 1980 年 3 月出生，群众，庄旺煤业综掘二队 指定的 50206 回风顺槽加固维护作业班班长。本人及带领的 7 名作业人员没有认真学习安全技术措施，没有掌握正确的施工 顺序；带领现场作业人员在对 50206 回风顺槽加固维护作业时， 违反

37、 50206 回风顺槽掘进巷道维护安全技术措施规定的 “一次只准扩刷一排锚杆，扩刷后及时支护”、“施工严格按由 上向下的顺序施工，必须待顶板或上部帮支护完毕后方可施工 下部”的施工作业顺序，连续扩帮进尺过大，现场也没有采取 安全措施，违章指挥工人冒险作业。对事故的发生负有直接责 任。 鉴于本人在此次事故中遇难，不予追究。 （二）已采取 刑事 措施人员 （ 4 人 ） 1.董利辉，男， 1980 年 4 月出生，群众，庄旺煤业综掘二 队副队长，分管 50206 回风顺槽加固维护作业班。本人没有掌 - 19 - 握 50206 回风顺槽加固维护安全技术措施，没有向新工人贯彻 安全技术措施，对现场作

38、业人员按照错误的施工顺序进行加固 维护作业没有检查到位、没有纠正制止；不参加该班班前会， 未履行班前教育职责，对该班工人无上岗证和人员定位识别卡 没有实施管理。对该作业班管理不到位，现场管理失控，工作 失职。对事故的发生负有主要责任。 因涉嫌重大责任事故罪， 2019 年 7 月 8 日忻州市纪委监委 指定宁武县监委办理， 7 月 28 日宁武县人民检察院批准 逮捕 。 2.范雪强，男， 1988 年 5 月出生，群众，庄旺煤业综掘二 队队长兼技术科副科长，负责综掘二队全面工作。未认真检查 监督副队长的工作情况；组建 50206 回风顺槽加固维护作业班 后，没有贯彻安全技术措施，安排未取得上岗

39、证的新工人下井 作业；安排 8 人多组平行作业，劳动组织不合理；对该作业班 疏于管理，隐患排查工作不严不细，对现场作业人员按照错误 的施工顺序进行加固维护作业没有检查到位、没有纠正制止； 班前会制度执行不严格；对该作业班管理不到位，现场管理失 控，工作失职。对事故的发生负有主要责任。 因涉嫌重大责任事故罪， 2019 年 7 月 8 日忻州市纪委监委 指定宁武县监委办理， 7 月 28 日宁武县人民检察院批准 逮捕 。 3.宫俊明，男， 1993 年 4 月出生，群众，庄旺煤业 50206 回风顺槽加固维护作业班跟班安全员，负责 50206 回风顺槽加 固维护作业安全工作。未掌握 50206

40、回风顺槽加固维护作业安 全技术措施，没有检查制止当班工人错误的施工顺序和扩帮进 - 20 - 尺过大的作业行为，没有采取安全措施的情况下，没有检查制 止班长违章指挥工人冒险作业，跟班期间安全检查不到位；没 有检查制止该班班长无特殊工种操作证操作综掘机的违规行为、 没有及时发现现场作业人员无上岗证、无人员 定位识别卡的现 象；发生事故时，已提前脱离岗位，正在乘猴车准备升井，工 作失职。对事故的发生负有主要责任。 因涉嫌重大责任事故罪， 2019 年 7 月 8 日忻州市纪委监委 指定宁武县监委办理， 7 月 28 日宁武县人民检察院批准 逮捕 。 4.李建新，男， 1966 年 10 月出生，中

41、共党员，宁武县煤 矿安全监管检查组第一包保小组成员，负责包保庄旺煤业，规 定每周入井巡回检查不少于一次。安全检查不细，没有认真检 查 50206 回风顺槽加固维护作业情况，未发现 50206 回风顺槽 加固作业错误的施工顺序；隐患排查不认真，未发现庄旺煤业 新工人无证上岗、入井不登记、不戴人员定位识别卡的问题， 未认真履行安全检查职责。对事故的发生负有主要责任。 因涉嫌玩忽职守罪， 2019 年 7 月 8 日忻州市纪委监委指定 宁武县监委办理， 7 月 28 日宁武县人民检察院批准 逮捕 。 依据公职人员政务处 分暂行规定第七条的规定，对上 述公职人员由监察机关给予政务处分，属于中共党员的由

42、党组 织给予党纪处分。 （三）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员 （ 24人 ） 庄旺煤业（ 10 人） - 21 - 5.张奋全，男， 1990 年 1 月出生，群众，庄旺煤业安检科 副科长，分管宫俊明、宫志君、王斌三名安全员，事故当班带 领秦文飞、赵斌两名安检员进行井下安全巡回检查工作。对安 全员不能先于工人到达现场早于工人离开现场、工人作业时绝 大部分时间呆在巷口安全位置的情况习以为常不加管理，安全 员盯班制度形同虚设，安全员、安检员不认真履行安全检查职 责，作业面安全管理出现空档；当班没有认真检查 50206 回风 顺槽加固维护作业情况，未能发现现场作业人员一直存在的错 误施

43、工顺序并加以制止和纠正。对事故的发生负有主要责任。 建议：依据安全生产 领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定第十二条的规定，给予政务撤职处分。 6.贾永全，男， 1988 年 10 月出生，群众，庄旺煤业安检 科科长，负责安全检查工作。 隐患排查不认真，新工人无证上 岗、 入井不登记、 不戴人员定位识别卡 ； 没有认真检查 50206 回风顺槽加固维护作业情况，没有发现和制止现场作业人员一 直存在的错误施工顺序 ； 安检科内部管理不严，安全员盯班制 度形同虚设，安全员、安检员现场安全检查不细致不深入，不 能履行安全检查职责，作业面安全管理出现空档。 对事故的发 生负有主要责任。 建议：依据安全生

44、产领域违法违纪行为政纪 处分暂行规 定第十二条的规定，给予政务撤职处分。 7.温林军，男， 1976 年 10 月出生，群众，庄旺煤业 技术 副总工程师兼技术科科长，负责技术科工作。对 50206 回风 - 22 - 顺槽掘进巷道维护作业安全技术措施贯彻学习情况缺少监督， 对措施的执行情况监督不严格，没有发现现场作业人员一直存 在的错误施工顺序并加以制止纠正。事故发生后向事故调查组 提供虚假资料。对事故的发生负有主要责任。 建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定第十二条的规定，给予政务撤职处分。 8.陈海斌，男， 1986 年 6 月出生，群众，庄旺煤业生产科 科长，负责生产管理

45、工作。对 50206 回风顺槽加固维护作业点 疏于管理，多组平行作业，劳动组织不合理；安全技术措施执 行不到位，未发现错误的施工顺序并加以制止和纠正。对事故 的发生负有重要责任。 建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定第十二条的规定，给予政务降级处分。 9.张海平，男， 1980 年 8 月出生，中共党员，庄旺煤业总 工程师，分管矿井技术管理工作。作为当班带班的矿领导，没 有发现 50206 加固作业错误的施工顺序并加以制止和纠正，当 班安全管理工作有漏洞；对 50206 回风顺槽掘进巷道维护作 业安全技术措施的贯彻学习和执行情况检查不到位。对事故 的发生负有主要责任。 建议：依

46、据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定第十二条的规定，给予政务撤职处分。依据中国共产党 纪律处分条例第三十三条的规定，给予党内严重警告处分。 10.亢建华，男， 1979 年 7 月出生，中共党员，庄旺 煤业 - 23 - 安全副经理，分管矿井安全管理工作。隐患排查治理工作不认 真，安全技术措施宣贯监管不到位，新工人无证上岗、 入井不 登记、 不戴人员定位识别卡，未发现错误的施工顺序并加以制 止和纠正，现场安全工作出现空档；矿井安全管理混乱，对安 检科疏于管理，安全员、安检员不认真履行安全检查职责，安 全检查工作不深入、不细致，安全检查制度流于形式。对事故 的发生负有主要责任。 建议：依

47、据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定第十二条的规定，给予政务撤职处分。依据中国共产党 纪律处分条例第三十三条的规定，给予党内严重警告处分。 11.王志敏，男， 1986 年 4 月出生，中共党员，庄旺煤业 生产副经理，分管矿井生产管理工作。对综掘二队疏于管理， 劳动组织不合理；未发现错误的施工顺序并加以制止和纠正， 生产管理不到位。对事故的发生负有重要责任。 建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定第十二条的规定，给予政务降级处分。依据中国共产党 纪律处分条例第三十三条的规定，给予党内严重警告处分。 12.贺秀崇，男， 1981 年 12 月出生，中共党员，庄旺煤业 工会主席，分管全矿培训、劳资等工作。新工人不符合准入条 件，用工手续不完备，先上岗后培训，没有取得上岗证。对事 故的发生负有重要责任。 建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定第十二条的规定，给予政务记过处分。 - 24 - 13.张保文，男， 1985 年 3 月出生，中共党员，庄旺